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多模式CT在急性缺血性脑卒中血管内治疗的应用+病例详解
脑卒中是我国居民首位的死亡及致残原因，急诊血管再通是治疗脑卒中的有效手段，尤其在大动脉闭塞脑梗死中非常重要，通常意义包括血管静脉溶栓和介入治疗。
那么，选取何种手段进行血管再通，正是体现一名神经科医师水平之处，其中借助影像学的评估更是我们有利的武器。
本文将介绍医院陈红兵教授的多模式CT在脑卒中急诊血管内治疗中的应用经验，以期共同提升临床水平。
图1：影像技术发展进步的最终目的
CT是脑卒中急诊影像学检查的首选
多模式CT通常是指CT平扫+CTA+CTP。
优点：易获取，多排螺旋CT医院普遍装备，扫描快速方便，对于时间就是大脑的脑卒中尤其重要，解读的一致性高，满足不同层次的需求。
图2：如左图，通过一次扫描，同时清楚地显示了大脑的结构、脑部大血管的情况及血流灌注情况
多模式CT评估的内容是管腔和管壁的情况，依靠计算机软件处理的方法定量地测量出来。
目标是为我们的临床决策提供参考，以客观数据为依据，不过多地依靠个人经验，获得更高的重复性和一致性。
CT平扫
首先帮助我们排除非脑梗死的情况，如脑出血、肿瘤等，并且可以提供脑梗死早期的征象以及显示血栓高密度征，进行ASPECT评分。
图3
图4
图5
图3-5：脑梗死早期CT表现例图
CT平扫同样可以显示脑动脉高密度征，动脉密度主要取决于血红蛋白浓度，通常和脑皮质密度接近，当红色血栓闭塞动脉时，此段闭塞动脉密度显著高于邻近未闭塞动脉和皮质。
CT平扫上显示为条索状或小结节样的高密度，边界清晰锐利。
动脉高密度征即强烈提示取栓，不论是进展性卒中，还是动脉粥样硬化！
图6
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图8
图6-8：脑动脉高密度征例图
CT平扫+CTA
通过计算机后期重建技术，可以显示闭塞段血管范围+血管病变的性质。
图9：该闭塞比较局限且为近端，在薄层CT上亦无高密度征，考虑动脉粥样硬化导致的闭塞，提示不一定要取栓
图10：大脑中动脉近端的闭塞，可见高密度征，且合并房颤病史，考虑血栓栓塞，予以取栓治疗
图11：钙化栓子，术前CT值+，术后复查C，支架把钙化物质压到了一边，红色箭头
图12：红色箭头为血栓，黄色箭头为钙化，橙色箭头为斑块
图13：右上CT左侧颈动脉对比右侧明显增粗，红色箭头。右下图MRI证实夹层，黄色箭头
图14：颈动脉起始部的慢性闭塞，中图CT黄色箭头低密度斑块，远端的管腔是塌陷的，红色箭头提示衍生动脉，右图MRI仍提示慢性闭塞，未见血栓
图15：颈动脉闭塞，橙色箭头提示颅外段无斑块，血管轮廓较粗，里面充满低密度影，颅内段橙色箭头提示钙化
CTP
CTP最重要的作用是评估是否有缺血半暗带，预测开通血管后的效果。
通过CBF、CBV、TTP来综合判断核心梗死区、缺血半暗带的大小。
实战分析
▌病例一
醒后卒中，发病超过6小时，64岁女性，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分12分，基础疾病风湿性心脏病，心房颤动。
图16：病例一
CT平扫示ASPECT高，CTA示右侧大脑中动脉远端的闭塞，路径较好，左下角图红色箭头提示动脉高密度征，提示血栓，TTP延长，CBV、CBF尚可，提示存在缺血半暗带；行介入取栓术，开通血管。
▌病例二
溶栓后桥接手术，不明原因脑栓塞；发病4小时，70岁男性，NIHSS评分11分；基础病高血压、冠心病。
图17：病例二
CTA提示大脑中动脉—颈内动脉末段狭窄，右侧的大脑前动脉未见显影，结合CTP右侧大脑前动脉区域已见核心梗死，大脑中动脉区域尚见缺血半暗带，颈部血管可见迂曲。CT平扫可见动脉高密度征，CTA提示充盈缺损，综合判断不考虑狭窄，实际中仍介入取栓。
▌病例三
进展性卒中，大脑中动脉粥样硬化闭塞；50岁男性，发病5天，每天进展一点。
图18：病例三
实际中使用球囊扩张狭窄血管，明显缓解症状。
▌病例四
基底动脉粥样硬化闭塞+远端大量血栓形成。
图19：病例四
发病超过48小时的基底动脉粥样硬化闭塞，合并远端大量血栓形成，此类患者进展极快，随着闭塞远端的血栓形成和蔓延，症状越来越重。
该例患者转院后行CT平扫发现基底动脉高密度征，左侧脑桥尚可，右侧脑桥已有梗死，基地动脉尖仍可见，患者神志尚清醒。
选择介入手术治疗，多次操作后终于取出栓子，置入支架，挽救了患者。
总结
多模式CT评估的内容是管腔和管壁的情况，依靠计算机软件处理的方法定量地测量出来。
目标是为我们的临床决策提供参考，以客观事实为依据，不过多地依靠个人经验，获得更高的重复性和一致性。
图20：多模式CT临床应用小结
注：本文观点和图片来自医院陈红兵教授于中华医学会第二十四次全国神经病学学术会议上的讲座。
本文首发：医学界神经病学频道
本文整理：天琪
本文审核：李土明副主任医师
责任编辑：陆离先生
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