认识脑梗死 [复制链接]

学而时习之不亦说乎

脑梗死是指脑局部供血障碍导致的脑组织缺血、缺氧引起的脑组织坏死、软化，从而产生相应脑功能缺损症状的综合征，又称缺血性脑卒中。脑梗死可根据栓子的来源分为脑血栓及脑栓塞两类。

脑血栓的形成：是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死出现相应的神经系统症状和体征，常出现偏瘫、失语。脑栓塞的形成：是有各种栓子(血流中异常的固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应的供应区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。

脑梗死是卒中最常见的临床类型，约占其70%~80%，脑梗死的病死率约10%~15%，致残率极高且可复发。根据梗死的部位不同可分为前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死。脑血流供应来自两个动脉系统：颈内动脉系统以及椎基底动脉系统。颈内动脉系统供应额叶、颞叶、顶叶以及基底节等大脑半球前3/5部分的血流，故又称前循环，包括脉络膜前动脉、大脑前动脉以及大脑中动脉。椎基动脉系统主要供应脑后部的2/5、包括脑干、小脑、大脑半球后部以及部分间脑，故又称后循环，包括椎动脉、基底动脉以及大脑后动脉。腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。腔隙性脑梗死常见的发病部位有壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥等，其为直径0.2~15mm囊性病灶，呈多发性，梗死灶仅稍大于血管直径，坏死组织被吸收后可残留细小囊腔。

1.超早期。脑梗死发生1~6小时。这时候脑组织变化还不明显。

2.急性期。脑梗死发生6~24小时。这时候脑组织出现轻度肿胀，神经细胞有明显的缺血。3，坏死期。脑梗死发生24~48小时。大量神经细胞坏死，脑组织明显水肿。

3.软化期。脑梗死发生后三天到三个礼拜。病变的脑组织液化，变软。

4.恢复期。脑梗死发生3~4周以后，可持续数月至两年。液化组织被格子细胞清除，脑组织萎缩形成胶质瘢痕，或中风囊。

血管壁病变

动脉粥样硬化：动脉粥样硬化常合并有高血压、糖尿病和高脂血症等危险因素，主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，动脉粥样硬化导致各处脑动脉狭窄或闭塞性病变。

脑动脉斑块

脑动脉斑块也可造成管腔本身的明显狭窄或闭塞，引起灌注区域内的血液压力下降、血流速度减慢和血液黏度增加，进而产生局部脑区域供血减少或促进局部血栓形成出现脑梗死症状。

高血压小动脉硬化

高血压小动脉硬化引起的脑部动脉深穿支闭塞形成的微梗死。

脑动脉壁炎症

如结核、梅*、结缔组织病等引起的动脉炎。

先天性血管异常

先天性血管畸形血管壁发育不良等也可引起脑梗死。

异常物体

异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。

血液成分改变

真性红细胞增多症、高黏血症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、口服避孕药等均可致血栓形成。少数病例可有高水平的抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S或抗血栓Ⅲ缺乏伴发的高凝状态等，这些因素也可以造成脑动脉内的栓塞事件发生或原位脑动脉血栓形成。

其他

药源性、外伤所致脑动脉夹层及极少数不明原因者。

好发人群：根据脑梗死的流行病学调查数据显示，本病最常发生在50-65岁的中老年人，与中老年人的高血压引发的小动脉硬化、动脉粥样硬化的发病相关。

诱发因素：急剧的精神刺激引发的大的情绪波动会诱发患有动脉粥样硬化、高血压、房颤等病的患者发生脑梗。

第一、急性起病。

第二、有局灶性神经功能缺损，如一侧的面部或肢体无力和麻木、语言障碍，少数可有全面神经功能缺损及意识障碍症状和体征。

第三、以症状体征持续超过24小时为界限来诊断脑梗死。

第四、需要排除非血管性病因。脑CT核磁检查排除脑出血。脑梗死是血管性痴呆的病因之一。

短暂性脑缺血发作：患者突然出现一侧肢体无力或语言障碍的症状，但过一分钟就好了，完全恢复正常。这种情况称之为短暂性脑缺血发作，是脑梗死发生的一个重要先兆。但这种情况很容易被忽视，脑梗死的病人大概有一半或者一半多在短暂性的脑缺血发作的时候没注意，等完全医院，错失治疗机会。
　　

出现短暂性脑缺血发作的病人，24小时内20个人里面有一个人就会出现脑梗死，脑梗死发生率大概是在5%。如果是7天内，大概有8%至12%的患者他可以变成脑梗死。在三个月内，大概有20%的患者会变成脑梗死。因此，对这种短暂性脑缺血发作一定要重视。

急性期治疗：

1.维持呼吸。2.心脏监测。3.调整血压：卒中后血压24h内血压超过/mmHg给予降压，维持在/mmHg;卒中稳定后血压/90mmHg,卒中伴糖尿病稳定后/85mmHg。4.控制血糖：6-9mmol/L5.防治并发症：肺部感染、DVT、肺栓塞等。

特异性治疗：

1.改善脑部血循环：溶栓治疗发病6h内rtPA溶栓可获益，抗血小板，抗纤，抗凝。2.血管壁保护：他汀类稳定斑块改善内皮功能，降低血管炎性反应。3.神经保护：依达拉奉等。4.中医中药。

恢复期治疗：

康复锻炼：卒中后6个月内是康复的*金期。

二级预防：五年内平均复发率在40%以上，一级预防(对未发生脑梗塞疾病的危险人群而言)和二级预防(对脑梗塞患者而言)，脑梗塞二级预防，就是指对已经发生了脑梗塞的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止脑梗塞复发。脑梗塞二级预防的主要措施有两个:一个是寻找和控制危险因素;另一个是可靠持续的药物治疗。二级预防提倡"双有效"，即有效药物、有效剂量。吃吃停停，停停吃吃，是脑梗塞二级预防的禁忌，不但效果不好，而且更危险。二级预防有两个"ABCDE"，缺一不可。

*(一)ABCDE

A、阿司匹林(Aspirine)

主要是抗血小板凝集和释放，改善前列腺素与血栓素A2的平衡，预防动脉硬化血栓形成，从临床上看，每天常规服用阿司匹林肠溶片毫克，能够防止脑梗塞的复发。但阿司匹林有47%的人存在用药抵抗，所以常与长效中药一起服用，以增加疗效，降低副作用及抗药性。

B、血压血脂(Bloodpressurecontrol)

高血压可加快加重动脉硬化发展的速度和程度，血压越高发生脑梗塞或复发脑梗塞的机会越大;高血脂一方面使得血液粘稠，血流缓慢，供应脑的血液量减少，另一方损伤血管内皮，沉积在血管壁形成粥样硬化斑块，直接导致心脑血管疾病的发生和发展。都属于原发性高危因素疾病，有效治疗可预防心脑血管病的复发。

C、中药防治(Chinesemedicine)

大复方道地取材的现代中药防治脑梗塞有确切而全面的临床效果，包括具有传统医药特色的活血化瘀芳香开窍，降脂抗凝类中药。

D、控制糖尿病(Diabetescontrol)

80%以上糖尿病导致脂质代谢异常，常伴动脉硬化、高血脂并发心脑血管病，而且血内葡萄糖含量增多也会使血粘度和凝固性增高，利于脑梗塞形成。糖尿病患者宜低糖低热量饮食，适当用降糖药。

E、康复教育(Education)

通过网络宣传、免费赠阅实用读物、定期康复指导等方式，加强脑梗塞、冠心病、动脉硬化、高血压预防知识的普及。积极干预危险因素，让患者能耐心接受长期的防治措施，主动配合药物治疗。

*(二)ABCDE

A、积极运动(Accumulatesexercise)

适当的锻炼可增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉积，提高胰岛素敏感性，对预防肥胖、控制体重、增加循环功能、调整血脂和降低血压、减少血栓均有益处，是防治脑梗塞(脑梗塞、脑栓塞、脑腔梗)的积极措施。脑梗塞患者应根据个人的身体情况选择，应进行适当适量的体育锻炼及体力活动，以不感疲劳为度。不宜做剧烈运动，如快跑、登山等，可进行慢跑、散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动。

B、控制体重(BMIcontrol)

保持或减轻体重，使BMI维持在18.5-24.9kg/m2，腰围90cm。

C、戒烟限酒(Cigarettequitting)

香烟中含三千多种有害物质，烟中的尼古丁吸入人体内，能刺激植物神经，使血管痉挛，心跳加快，血压升高，血中胆固醇增加，从而加速动脉硬化。

D、合理饮食(Diet)

食物多样，谷类为主;多吃桃、橙、香蕉、菠菜、毛豆、甜薯、马铃薯等富含钾的食物，可降低血压，预防中风;缺钙可促使小动脉痉挛，血压升高，每天摄入1克以上的钙，可使血压降低;镁与钙的作用相似，应多吃粗粮、坚果、海藻等富含镁的食物;多吃蔬菜、香蕉、薯类和纤维素多的食物;每天吃奶类、豆类或其制品;常吃适量鱼禽蛋、瘦肉，少吃肥肉、肉皮、蹄;食量与体力活动要平衡，保持适宜体重;吃清淡少盐、少糖膳食，把食盐量降至每天6克左右。

E、情绪稳定(Emotion)

乐观、稳定的情绪，舒畅、平衡的心态不仅是预防心脑血管病的重要因素，也是实现长寿的关键和秘诀。

脑梗死的危险因素包括两大类，一类是疾病危险因素，一类是行为危险因素。把以下十项控制好，90%的危险因素就基本控制住了。
　　

疾病危险因素有四项：第一是高血压，它的人群比达30.6%；第二是血脂异常，占近25%；第三是心脏问题，占到近7%；第四就是糖尿病，占5%。
　　

行为危险因素有六项：第一是活动减少；二位是腹型肥胖，就是肚子很大，但胳膊腿并不是很粗；第三是吸烟；第四是不健康的饮食；第五是心理因素，比如焦虑抑郁。第六是酗酒。

第一，认为脑梗死是不可预防的。实际上只要控制好，80%的患者他可能不会发展成脑梗或者心梗。
　　

第二，认为脑梗死不需要治疗，因为它治不好。但实际上发生脑梗死以后，如果赶快进行溶栓治疗，就可能不会遗留非常重的功能障碍。
　　

第三，认为脑梗死只是老年人特有的病，年轻人没有，但实际上脑梗死在各年龄段都可能发生。
　　

第四，认为得脑梗死后治疗六个月就会好。但是实际上得脑梗死以后，由于脑细胞的死亡是不可逆的，导致它终身无法恢复，只能通过康复把残疾降到最小。