五、眶假瘤
（一）病因：
眶假瘤（pseudotumorof theorbit）是一种非特异性慢性增殖性炎症，因具有真性眶肿瘤的症状而得名。眶假瘤并不少见，瘤体有者弥散，有者局限，可发生于各年龄，以男性病人较多。引起本病的原因依次如下：1．非特异性肌炎伴有眶静脉炎；2．区域性感染如鼻窦炎、巩膜炎、脉络膜视网膜炎等；3．病灶感染如龋齿、齿槽脓肿、骨髓炎、皮肤感染；4．血管性病因如眶静脉栓塞、结节 性动脉周围炎；5．变态反应；6．病*引起的组织核蛋白改变产生的自身免疫反应；7．在中*、缺氧、以及血管改变的基础上引起眶脂肪组织坏死的刺激。
（二）临床表现
在先兆期，眼神经分布区有阵痛、伴有流泪、结膜水肿和眼球突出、至发展期，眼球迅速向正前方中度突出，不能复位，同时眼睑和结膜水肿加剧，早期出现眼运动障碍甚至显著的视力下降。在眶缘附近或眼眶深部多数可触摸到肿块。偶见在眼球受压迫时视网膜静脉扩张淤滞、视乳头水肿及视网膜脉络膜炎的改变。X线拍片无骨质破坏。但可见到致密阴影或眶腔扩大。在少数情况可发生骨质改变，视神经扩大，因而误诊为恶性肿瘤。眶静脉造影往往不见静脉行经移位。超声波检查对假性瘤有定位意义。本病有自限性，发展到一定阶段后肿块纤维化，病变趋于稳定。病理切片检查时，见有不同程度的纤维组织增生，并有大量淋巴细胞及浆细胞浸润，血管壁变厚，硬化及玻璃样变性。
从组织学方面，假瘤可分为六型：弥漫炎症型，伴有大量淋巴细胞或浆细胞增生；慢性肉芽肿型，伴有眶脂肪坏死；硬化型，伴有胶原组织增生；慢性泪腺炎型，局部淋巴浸润及泪腺管上皮增生；肌肉炎型，眼外肌肥大变性；脉管炎性、肉芽组织增生。嗜酸细胞浸润。分型有利于提供治疗参考依据。
（三）诊断：
假性肿瘤应于真性肿瘤相鉴别，近年来由于临床诊断方法和技术的进步，对假瘤的诊断水平有很大的提高，其诊断要点是：
1.早期发展较快，而一般真性肿瘤发展较慢。
2.眼外肌易受累，故较早出现眼球运动障碍及复视等。
3.因肉芽增生压迫，易造成眶内循环障碍，往往有结膜充血、水肿及眼疼。但眼底受压现象很少。
4.有自限性,晚期眼球突出会自动停止,甚至因癜痕上收缩而下陷。
5.X线拍片，仅少数可见眶腔扩大，常无骨质破坏，多数有副鼻窦炎。有者可见眶内骨膜增厚，眶骨增生等现象。
6.在B型超声波图及CT片上可见到增粗的眼外肌或无边界的增殖性组织。假瘤或在肌锥内，或在肌锥外。
7.有的假瘤在应用抗生素或激素类药物治疗后症状减轻，眼球突出可有明显好转，甚至炎症消退后眼球反而内陷，而真性肿瘤则没有这种反应。因此临床上一时难以鉴别真，假瘤时，可应用上述药物进行试验性治疗。对假瘤来说既是治疗，也可用作鉴别诊断。
8.对于实在难于做出鉴别诊断的病例，只有通过活组织检查才能免于误诊。
（四）治疗
一般多采用广谱抗生素合并皮质类固醇联合治疗，特别是以浆细胞为主者效果最好，早期病例往往可以获得明显缓解好转。放射疗法适用于以淋巴细胞为主的假瘤，早期当细胞结构尚未纤维化时，能有一定效果。但晚期由于纤维组织增生，药物及放射治疗的效果都不明显，眼球高度突出及/或视力出现严重障碍时，可以考虑手术治疗，但应慎重选择施行，因为手术后仍有复发可能。
第四节 眼眶寄生虫病
本症为全身寄生虫病的一部分，亦可单独出现。临床少见，据国内外报告有包虫病、豚囊虫病、肺吸虫病，狷裂头蚴病等。
上述寄生虫病在眶部的症状均无特异性，一般表现为眼球突出，结膜红肿，眼睑肿胀、严重时眼球运动受限，甚至引起眼底和角膜改变。由于本症的临床表现与某些眼眶肿瘤或炎症非常相似，故仅依据眼部症状几乎无法确诊。诊断时首先了解患者的生活环境和习惯以及与寄生虫有关的病史，同时结合全身情况、血清补体结合试验、皮肤试验以及嗜酸细胞增多或病理检查等，进行综合分析，方能做出正确诊断。
对于本病首先要加强预防，要彻底消灭寄生虫的污染，改变生食蟹、喇咕、蛇、蛙以及不清洁的青菜、冷水等不良卫生习惯、治疗以手术摘出为主。摘出要倾底，尤其是包虫病更应十分小心，尽量勿将包囊弄破，以免引起局部或全身的*性或过敏反应，如果其头节 自包囊逸出于组织内，则可造成新的感染。
第五节 眼眶先天畸形
一、眼眶脑膨出
本症为脑或脑膜自眶壁缺损处脱入眶内的一种病理状态。临床颇为罕见，常单侧发病，原因主要是眶骨发育异常，但外伤亦可引起。
（一）临床表现
根据发病部位，脑膨出可分为眶前部膨出及眶后部膨两种。初期症状轻微，随着膨出组织增大，可压迫眼球向前或向一侧突出，严重时影响视力。若压迫眼球或膨隆时，可见隆起缩小，亦可出现脉缓、不安、呕吐、昏迷、痉挛等症状。
（二）诊断
本病的特点是：单眼搏动性眼球突出，但听诊无杂音；压迫同侧颈动脉或改变体位时，突出度无变化；而腰穿放液后，其突眼程度可减轻，同时搏动减弱或消失。此外x线摄片可见患处眶骨凹陷或有裂孔等。凡此均可与其它搏动性眼球突出相鉴别。
（三）治疗
以手术治疗为主，可将膨出的脑膜结扎后予以切除，同时进行眶骨修补，但眶后部膨出者，予后多不良。
二、尖头畸形
尖头畸形系由于额缝闭合过早所致。表现为头颅的高度超过正常，前后经短，两侧较正常为宽；并可由此导致眼眶容积变小，眼球突出、外斜视、视神经萎缩及轻度脑积水等。对本病的治疗，有人采用颅骨线状切开术。
三、颜面骨发育不全
又称克鲁宋（Crouaon）征，为头盖底缝合及面骨缝合的早熟性愈着的结果。表现为下腭突出、额骨隆起、眼球突出、外斜视、视神经萎缩以及腭骨发育不全等。治疗同尖头畸形。
第十五章 眼外伤（ocular trauma）
第一节 概述一、临床重要性和特点
外环境中的机械性、物理性和化学性等因素直接作用于眼部，引起眼的结构和功能损害，可统称为眼外伤。由于眼的位置暴露，结构极为精细脆弱，无论平时或战时，眼外伤都很多见，而且往往造成视力障碍、失明甚至眼球丧失。因此，预防和正确处理外伤，对于保护和挽救视力具有重要的临床和社会意义。
在临床上，眼外伤具有以下特点：
1.病人多为男性、青少年或壮年，多数为一眼外伤。由此造成劳动能力或战斗力的损失，并给个人、家庭和社会带来各种负担。
2.眼球钝挫伤、眼球穿孔伤、球内异物、酸或硷化学伤等是常见的、后果严重的眼外伤，可以造成眼球屈光间质的混浊或光感受器神经组织的变性坏死，引起视力丧失。
3.可同时造成眼的多种组织或结构的损伤。在战时可发生复合伤或多处伤，在平时的爆炸伤或车祸时，也会出现伤情非常复杂的情况。
4.伤后并发症多见，如创伤后眼内炎症，感染，增殖性病变，可继续威胁视功能和结构的康复。
5.正确的初期救治对挽救伤眼极为重要。眼球对药物的透入性有限。对神经组织的损伤目前尚无有效的治疗方法。
二、眼外伤分类
一般根据眼外伤的致伤因素，可分为机械性和非机械性眼外伤两大类。还可根据伤情轻重、损伤部位等再分类。如：
机械性眼外伤
挫伤
穿孔伤
异物伤
非机械性眼外伤
热烧伤
化学伤（酸、硷）
辐射伤
*气伤等
根据眼外伤的轻重可分为轻、中、重三类
轻伤包括眼睑擦伤及瘀血，结膜下出血,结膜及角膜表面异物,角膜上皮擦伤,眼睑Ⅰ度热烧伤，刺激性*气伤，电旋光性眼炎等。
中度伤包括眼睑（及泪小管）撕裂伤，眼睑Ⅱ度烧伤，球结膜撕裂，角膜浅层异物等。
重伤包括眼睑广泛撕脱或缺损，眼睑Ⅲ度烧作伤，眼球穿孔伤，球内异物，眼球钝挫伤（伴眼内出血），眼球Ⅱ度以上热烧伤或化学烧伤，辐射伤和严重的*事*气伤，眼眶骨折等。
三、检查与处理原则
（一）眼外伤的检查
应根据眼外伤的轻重缓急和病人就诊时的条件，在不延误急救、不增加损伤、尽量减少病人痛苦的前提下，有重点进行。应避免遗漏重要的伤情如球内异物伤，以免贻误初期处理和挽回视力的时机。
1．病史询问致伤原因、部位、时间，是否经过处理，以往的视力状况及眼病史，有无全身性疾病等。
2．全身情况尤其在车祸、爆炸伤、战伤等有复合伤及多处伤的情况，注意有无重要脏器及其他器官损伤，有无休克及出血，应由有关专科首先检查和处理。
3．视力 应尽可能准确地记录视力。如不能用视力表检查，可查数指、光感等，判断视力状态。
4.外眼 在灯光照明下，记录眼睑、结膜、泪器和眼肌等损伤的部位、范围、程度、并发症如出血、感染、异物存留等情况，应描述、绘图，涉及整形时应照相记录。
5．眼球位置、突出度，有无破裂，角膜和前部巩膜情况，前房深度，有无眼内出血及眼内结构损伤，眼底情况等。
6．影像学检查及其他辅助检查如超声波、X线照相、CT或MRiFACE="宋体"检查，以确定球内或眶内异物存留，有无眼球后部破裂，眶骨骨折等。做视电生理检查以判定视功能情况。
（二）急救原则
1.有休克和重要脏器损伤时，应首先抢救生命。
2.对化学伤，应分秒必争地用大量的水冲洗，至少15分钟。
3.对眼球穿孔伤，切忌挤压，可滴0.5%的卡因液，用眼睑拉钩检查。眼球上的异物和血痂，不应随便清除。滴抗生素眼液后，包扎紧双眼，送专科处理。
4.对开放性眼外伤，应肌肉注射抗破伤风血清。
（三）处理注意事项
1.眼睑血液循环丰富，组织修复力强，而且一旦缺损或畸形修复会引起严重并发症如曝露性角膜炎，因此清创缝合时应分层对合复位，不可将组织剪除或丢弃。
2.对眼球穿孔伤，应由专科医师在手术室内进行详细检查和手术处理。如合并眼睑裂伤，应先修复眼球，后眼睑。
3.对眼球破裂伤，眼球壁不规则裂开或有很长裂口，眼内容物尤其包括脉络膜视网膜的组织大部分脱出，眼球的解剖和功能确无望恢复时，可考虑做眼球摘出术，由于近年显微手术及玻璃体手术的进步，一些眼球破裂伤也可以得到挽救，因此一般不宜做初期眼球摘出术。伤后视力无光感也不宜作为眼球摘出的适应证。眼球摘出手术应由眼科医生进行。
4.合理应用抗生素。由于血眼屏障存在，药物不易透入眼内，需选用适当药物和给药方法。如眼内感染时，可考虑玻璃体内注药、点眼药及结膜下给药，同时全身应用抗生素。
5.其它注意事项见各节 。
四、预防
大多数眼外伤是可以预防的。加强卫生宣传教育，制订各项操作规章制度，完善防护措施，能够有效地减少眼外伤。近年对各类眼外伤的流行病学研究，如对体育运动所致的眼外伤，工农业生产中的眼外伤，儿童及老人眼外伤提出了各自的发病特点和预防办法。
基层医疗组织对工矿生产单位和执勤部队应加强眼外伤的防治工作，如改善企业和劳动场所的卫生条件和管理；安装适当的照明和通风设备；配备各种安全防护用品如面罩、防护眼镜等；严格执行技术操作规程、劳动保护制度和安全操作规定。同时应设置急救站，配备急救箱，一旦发生眼外伤应能及时急救并迅速转院治疗。
预防儿童眼外伤是家长、托儿机构、学校和社会有关人员的共同任务，要禁止玩弄危险玩具、乱放鞭炮或乱投弹弓石子等，对儿童眼外伤应及时到专科治疗，以挽救伤眼，防治弱视的发生。
五、战时眼外伤的分级治疗
战时伤员都属急诊范围，数量又较集中，需按照抢救、分类救治和后送治疗康复的程疗进行，使伤员得到及时正确的治疗。
1．战时救护以抢救下伤员为主，通过战斗人员自救及卫生员的救护，使伤员脱离阵地。有条件时，包扎双眼后送。
2．救护所救治 营救护所位于阵地前沿，对救下的伤员进行紧急处理。对化学、*剂伤，一律立即用水冲洗；对眼球穿破伤，点抗生素眼液，一律双眼包扎，用担架后送。
在团救护所，主要对伤员进行检查分类，填写伤票，可用冲洗方法除去结膜或角膜表面异物，对眼球穿破伤点散瞳剂，双眼重新包扎，全身应用抗生素，注射破伤风抗素血清等。
在师救护所（师医院）做一般抢救工作及部分眼科治疗。对重度眼外伤可直接医院。经过眼科训练的*医可做简单眼睑裂伤的清创缝合手术。
3．医院医院担任，应根据眼科的人员和装备条件，部分地执行眼科工作，对重度眼外伤伤员仍要尽快后送。医院担任，可进行的专科工作如：救治眼部化学伤及*剂伤、外伤性高眼压；补充或纠正前段阶梯治疗的不足如眼睑裂伤逢合对位不理想，抗感染措施不够；进一步处理各种眼部炎症，如外伤性葡萄膜炎；此外还可进行前房积血穿刺术，简单角膜裂伤的逢合术等。对复杂情况仍应后送处理。
4．医院应能采用现代设备和技术，对眼战伤进行全面检查和治疗，以尽可能地挽救伤员的眼部解部和功能。
六、低视力与防盲治盲
根据世界卫生组织（）制定的标准，凡最好矫正视力在0.05以上但低于0.3,称为“低视力”。最好矫正视力在0.05以下，或视野小于10°，则为“盲”。我国自年起也采用此标准。
盲人的多少反映社会的经济及人民的文化生活水平。盲给病人、家庭和社会带来的痛苦和负担；防盲治盲是医务人员的重要任务。随着我国经济的发展和人民生活的改善，以往的致盲性眼病如沙眼等传染性眼病、由营养不良引起的角膜软化症已经少见，致盲人数已有减少。
据近年调查，当前我国主要的致盲眼病依次是，白内障、角膜病、青光眼、眼外伤、沙眼和遗传性眼病等。需要指出，眼外伤是单眼盲的最重要原因，病人主要是青少年及状年男性，防治眼外伤是防盲治盲的重要内容。
低视力虽未达盲目，但也属于防盲工作的一项内容。正确的诊治可避免疾病发展成盲；同时能改善病人的工作和生活能力。我国已逐步开展低视力的诊疗工作。凡是各种眼病经治疗病情稳定或基本无法治疗时，即可在低视力门诊就医。常见的疾病包括先天性眼病、眼球震颤、先天性白内障、视神经萎缩、眼白化病、原发性视网膜色素变性，*斑变性，青光眼，糖尿病性眼底病变，高度近视，白内障术后无晶体眼等。
对低视力的处理不是针对眼病本身，而是通过光学或非光学手段，放大观察目标的影像或增加目标影像的对比度，以改善病人的视力。这类装置或设备统称作助视器。助视器主要分两大类，即光学助视器，如眼镜，角膜接触镜，望远镜，放大镜等；另一类为非光学助视器，如大字印刷品，专用照明灯，阅读裂口器，闭路电视等。据统计，我国目前低视力病人约有1千万，各种国产助视器也已相继问世，随着物质文化水平的提高和康复事业的发展，低视力的诊疗工作会得到较大的进步。
第二节 眼球钝挫伤（bluntoculartrauma）
钝挫伤是指钝力引起的外伤，可造成外眼软组织的损伤如眼脸肿胀，皮下瘀血，可按照软组织挫伤的一般外科原则处理。钝挫伤也可造成眼球的损伤，引起眼内多种结构和组织的病变。由于眼球钝挫伤占眼外伤发病人数的比例大，对眼的解部和功能危害严重，本节 重点加以介绍。
一、致伤原因
在生产、生活和体育运动中，砖石、土块、拳头、球类、跌撞、交通事故及爆炸（如鞭炮）产生的冲击波，是眼球钝挫伤的常见原因。钝力击中眼球时，可在打击部位产生直接损伤，由于眼球可以看成一个不可压缩的球体，钝力可在眼球内和眼球壁传递，引起多处间接损伤（图15-1）。
图15－1常见眼挫伤
二、角膜挫伤
钝力作用于角膜时，可擦伤角膜表层组织；使角膜急剧内陷，内皮层和后弹力层破裂，引起角膜基层水肿混浊；严重时可致角膜破裂。
临床表现：①角膜上皮擦伤，病人视力减退，出现明显的疼痛、怕光和流泪等症状，上皮缺损区荧光素着色，若发生感染，可出现角膜溃疡。②角膜基质层水肿，增厚及混浊，后弹力层出现皱褶，可呈局限性。③角膜破裂，多发生于角膜附近，虹膜嵌顿，前房变浅或消失，瞳孔呈梨形。
治疗原则：对角膜上皮擦伤，可涂抗生素眼膏后包扎，促进上皮愈合。角膜基质层水肿混浊者，可局部滴用皮质类固醇，必要时用散瞳剂。对角膜裂伤应行手术缝合，按角膜穿孔伤处理。
三、虹膜睫状体挫伤
挫伤可引起虹膜睫状体的创伤性炎症反应，首先小动脉痉挛，继而毛细血管扩张，小血管壁渗透性增加，导致组织水肿，房水混浊。挫伤严重时，能造成虹膜和睫状体组织及血管破裂，前房出血等。
1．外伤性虹膜睫状体炎 可出现睫状充血，虹膜水肿，纹理不清，瞳孔缩小，虹膜色素脱失，房水混浊或纤维蛋白性渗出，角膜后沉降物。治疗按一般虹膜睫状体炎的原则处理，局部或全身应用皮质类固醇，可用1%阿托品散瞳。
2．虹膜损伤与瞳孔异常 虹膜瞳孔缘及瞳孔括约肌断裂可造成瞳孔的不规则裂口。虹膜基质也可出现纵形裂口。严重挫伤可造成虹膜根部离断，虹膜根部有半月形缺损，瞳孔呈“D”字形），可出现单眼复视（图15-2）。有时整个虹膜从根部完全离断，形成外伤性无虹膜。瞳孔括约肌受损或支配神经麻痹，可造成外伤性瞳也扩大（外伤性散瞳），一般表现为中度扩大，瞳孔不园，对光反射迟钝或消失。睫状肌或支配神经受损时，常伴有调节麻痹，患者近视力出现障碍。
图15-2 虹膜根部离断
治疗：①瞳孔缘或基质裂口无特殊处理。严重的虹膜根部离断伴有复视症状时，可考虑行虹膜根部缝合术，将离断的虹膜缝合于角巩膜缘（图15-3）。②外伤性瞳孔散大时，轻者可能恢复或部分恢复，重者不能恢复。伴有调节麻痹时，可配眼镜矫正近视力。
图15-3 外伤性虹膜根部离断缝合方法
3．前房积血为虹膜睫状体血管破裂所致。微量出血仅可见房水中出现红细胞。出血较多时，血液积于前房的下部呈一水平面（图15-4）。根据积血占前房的容量可分为3级。少于前房容量的1/3为Ⅰ级；介子1/3～2/3级为Ⅱ级；多于2/3为Ⅲ级。或记录出血平面的实际高度（mm数）。严重时前房完全充满血液，呈黑色。临床上通常将外伤后立即发生的出血称为原发性前房出血；积血吸收后或在吸收过程中再次出血者，称继发性出血，多在伤后1周内发生。
图15-4前房积血
前房积血多能自行吸收，本身并不引起严重后果。但当积血量大或继发出血，可引起继发性青光眼、角膜血染等严重并发症，损害视力。在前房充满血液及高眼压情况下，容易出现角膜血染，角膜基质呈棕*色，中央呈盘状混浊，以后渐变为*白色，长期不消退。
治疗原则：①卧床休息，适当应用镇静剂；取半卧位；②全身应用止血剂，如止血敏、云南白药，可联合应用皮质激素；③可不扩瞳、不散瞳。出现虹膜刺激症状时，可及时散瞳；④注意观察眼压。眼压升高时，应用降眼压药物；⑤每日观察积血吸收情况。积血多、吸收慢，尤其为暗红色、有血块时，伴眼压升高，经药物治疗眼压仍不能控制，应作前房穿刺术放出积血。有较大凝血块时，可切开取出血块。以避免角膜血染（图15-5）。
图15-5 前房积血的手术处理方法。
A-D示前房全出血2日，行前房冲洗吸出术。E-F示陈旧性前房全积血，经角巩膜缘大切口去除凝血块。
4．房角后退 挫伤使睫状肌的环形纤维与纵行纤维分离。虹膜根部向后移位，前房角加宽、变形、称房角后退，有前房出血的病例，在出血吸收后多能查见房角后退。少数人在伤后数月或数年，因房水排出受阻发生继发性青光眼，称房角后退性青光眼。
治疗：按开角型青光眼处理。一般需行球外滤过术。
四、晶体挫伤
挫伤可引起晶体脱位或晶体混浊。
1．晶体脱位或半脱位 由于悬韧带全部或部分断裂所致。部分断裂时，悬挂晶体的力量不平衡，晶体向悬韧带断裂的相对方向移位，晶体轴偏离视轴。检查时，在瞳孔区可见部分晶体赤道部，有部分虹膜震颤，病人可有散光或单眼复视（图15-6）。全脱位时，晶体可向前脱入前房，有时可嵌顿于瞳孔区（图15-7），这两种情况，都易引起继发性青光眼和角膜内皮损伤。晶体向后可脱入玻璃体，此时前房变深，虹膜震颤，出现高度远视。如果巩膜或角巩膜部破裂，晶体也可脱位于球结膜下。
图15－6晶体脱位外伤性晶体脱位
图15－7 晶体嵌顿瞳孔
2．晶体混浊 挫伤性晶体混浊有多种形态（图15-8）。根据视力需要可手术治疗（见白内障章）。
图15－8 Vossuys环
五、玻璃体积血
挫伤引起睫状体、脉络膜和视网膜血管玻裂，可出现玻璃体积血。积血多时，眼底看不进。止血药物和促进血液吸收药物的疗效尚未肯定。伤后3个月以上积血仍不能吸收，可考虑作玻璃体摘除术。若伴有视网膜脱离（B型超声波检查）应提前手术治疗。
六、脉络膜挫伤
主要表现为脉络膜破裂及出血。多见于后极部及视盘周围。裂口呈弧形，凹面对向视盘。伤后早期破裂处常为暗黑色的深层出血掩盖，出血吸收后，显露出弧形的*白色裂隙，可伴有色素。若破裂位于*斑部，中心视力会永久丧失（图15-9）。
图15-9脉络膜破裂
治疗：脉络膜破裂无特殊治疗。伤后早期可卧床休息，以期减少出血量。
七、视网膜震荡与挫伤
挫伤引起的视网膜震荡，是指后极部在伤后出现的一过性视网膜水肿，呈白色，中心视力下降。部分病人水肿消退后（1～2周）视力恢复；部分出现*斑部色素紊乱，中心视力明显减退，不能恢复（图15-10）。挫伤造成视网膜外层组织变性坏死时，可称为视网膜挫伤，中心视力永久性丧失，多伴有视网膜出血或脉络膜破裂（图15-11）。视网膜出血较少时，位于视网膜组织之内；出血较多时，可穿破内界膜形成视网膜前出血。
图15－10 *斑区视网膜下血肿
图15－11 外伤性视网膜和视网膜下出血
挫伤还可造成视网膜从锯齿缘部离断，出现外伤性视网膜脱离。*斑部的水肿、出血和组织变性，也可形成*斑裂孔，有的病人也发展成为视网膜脱离。
治疗：对视网膜震荡与挫伤，可服用皮质类固醇、血管扩张剂及维生素类，但这些药物的疗效尚未肯定。对视网膜出血可卧床休息，伤后早期使用止血药物。外伤性视网膜脱离应手术治疗，争取视网膜复位。
八、眼球破裂
严重的钝挫伤可致眼球破裂。常见的破裂部位是角巩膜缘。临床表现为眼压降低，前房及玻璃体积血，球结膜下出血及水肿，眼球运动可能在破裂方向上受限，视力多为无光感（图15-12）。
图15－12A.钝挫伤后出现低眼压，球结膜下出血，但无撕裂
B.手术探查时可见球结膜下巩膜破裂伤口
治疗：仔细检查裂口，尽可能做初期缝合术。然后根据条件进一步处理，如行玻璃体手术。如果眼球结构已遭到彻底破坏，无法缝合时，可慎行初期眼球摘除术。少数病人出现眼球破裂，但裂口隐蔽在结膜或直肌下、赤道前后甚至视神经周围，不能直观发现，称隐慝性巩膜破裂，应根据临床表现判断，做探查手术确诊和缝合。
第三节 眼球穿孔伤
眼球穿孔伤以敲击金属飞溅出的碎屑击入眼内最常见，伤者多是青壮年工人；刀、针、剪刺伤眼球亦常发生，多见于儿童和生活事件。战时或训练中可因爆炸的碎小弹片致伤。穿孔伤的后果和功能恢复主要决于损伤的严重程度，其次为治疗是否及时、适当，以及有否严重并发症。
一、临床表现
通常找穿孔部位，将眼球穿孔伤分为角膜穿孔伤、角巩膜穿孔伤和巩膜穿孔伤三类。每种可因致伤物的大小、形态、性质、穿入眼球的深度和部位造成多种组织损伤（图15-13）。
图15－3a.眉弓部穿透伤引起巩膜和视网膜穿透伤
1．角膜穿孔伤常见，伤口位于角膜，伤后遗留角膜白斑。伤口较小时，常自行闭合，检查仅见点状混浊或白色条纹。大的伤口常伴有虹膜脱出、嵌顿，前房变浅，此时可有明显的眼痛、流泪等刺激症。致伤物刺入较深可引起晶体囊穿孔或破裂，出现局限的晶体混浊，甚至晶体破裂，晶体物质嵌顿于伤口或脱出。
2、角巩膜穿孔伤 伤口累及角膜和巩膜，可引起虹膜睫状体、晶体和玻璃体的损伤、脱出及眼内出血，伴有明显的眼痛和刺激症。
3．巩膜穿孔伤 较少见。较小的巩膜伤口容易忽略，穿孔处可能仅见结膜下出血。大的伤口常伴有脉络膜、玻璃体和视网膜损伤及玻璃体积血。损伤*斑部会造成永久性中心视力丧失。
二、治疗
眼球穿孔伤是眼科急诊病种，治疗原则是手术缝合以恢复眼球的完整性，防治感染和并发症。
1．伤口处理小于2～3mm的整齐角膜伤口，无眼内组织嵌顿，前房存在，前房存在，可不缝合。大于3mm以上时，应争取在显微手术条件下仔细缝合。点散瞳剂及抗生素眼液，包扎伤眼。对合并组织顿嵌的伤口，如果脱出的虹膜组织无明显污染，脱出时间短（一般在24小时之内），可用抗生素溶液冲洗后送还眼内。污染严重可予剪除、脱出的睫状体应予复位。若睫状体破裂需要切除，应先在周围电凝，然后做切除，对脱出的晶体和玻璃体可做切除。晶体混浊时，若晶体完整，可根据视力或眼后节 手术处理需要择期做白内障手术；若晶体破裂，可先游离、缝合角膜伤口，然后在角膜缘作切口吸出晶体物质，以避免晶体囊嵌顿于角膜伤口，影响角膜愈合。
2．防治感染常规给抗破伤风血清，全身应用抗生素。手术修复后，应在结膜下注射抗生素，常用庆大霉素2万单位，及地塞米松2.5mg。并用散瞳药。
三、眼球穿孔伤的几种并发症及处理
1．外伤性虹膜睫状体炎 按一般虹膜睫状体炎处理。
2．合并球内异物 见下节 。
3．感染性眼内炎可由化脓菌或其他致病微生物引起。表现为伤后1～3天，眼痛、头痛剧烈、剌激症明显，视力严重下降，甚至无光感。球结膜高度水肿、充血，角膜混浊，房水混浊或前房积脓、玻璃体雪球样混浊或脓肿形成。
治疗：应充分散瞳，局部和全身应用大剂量抗生素和皮质类固醇。玻璃体内注药是提供有效药物浓度的可靠方法、一般可注入庆大霉素ug，地塞米松ug。同时可抽取房水及玻璃体液作细菌培养和药敏试验。有条件时可做玻璃体切割及注药。
4．交感性眼炎 是指一眼发生穿孔伤后，双眼相继出现的慢性肉芽肿性葡萄膜炎。发病率较低。内眼手术、眼内黑色素瘤等也偶有发生。一般认为，本病是一种迟发的自家免疫性疾病，主要和细胸免疫有关。抗原成分可能来源于视网膜色素上皮或感光细胞外节 。感染可能参与抗原的激活，但尚未肯定。
临床表现 首先，伤眼（称诱发眼）的慢性葡萄膜炎症状持续不退，并逐渐加重，出现kp，瞳孔缘可有小珍珠样灰白色结节 。一般经过2周～2个月的潜伏期，另一眼（称交感眼）突然出现类似的葡萄膜炎，视力急剧下降。眼底可出现*白色点状渗出，多位于周边部（称Dalen-Fuchs结节 ）。交感性眼炎病程长，反复发作。治疗不当或病情不能控制时，可出现继发性青光眼、视网膜脱离等并发症。
治疗 伤后尽早关闭切口、处理嵌顿的葡萄膜组织，预防感染，可能对预防本病有一定作用。一旦发现本病，应按葡萄膜炎的治疗方法处理，全身和局部应用大剂量皮质类固醇。对不显效的病例可选用免疫抑制剂。激素的应用需要长达半年以上。近年相当多的病例经治疗已可恢复一定的视力。
5．外伤性增殖性玻璃体视网膜病变 可试行玻璃体手术处理，以挽救视力。
第四节 眼异物伤
眼的异物伤比较常见、根据异物的性质可分为金属异物和非金属异物两类。大多数异物为铁、钢磁性金属异物，也有非磁性金属异物如铜和铅。非金属异物包括玻璃、碎石及植物性（如剌、木）和动物性（如毛、刺）异物等。不同性质的异物在眼的不同部位所引起的损伤及其处理各有不同。
一、球外异物
1．眼睑异物 多见于爆炸伤时，可使上、下眼睑布满细小的火药渣、尘土及沙石，对较大的异物可用镊子夹出。
2．结膜异物 常见的有灰尘、煤屑等，多隐藏在睑板下沟，穹窿部及半月皱襞，异物磨擦角膜会引起刺激症。可在用表面麻醉剂点眼后，用元菌湿棉签拭去异物，然后点抗生素眼药水。
3．角膜异物以煤屑、铁屑较多见，有明显的刺激症，如刺痛、流泪、眼睑痉挛等。铁质异物可形成锈斑，植物性异物容易引起感染。对角膜浅层异物，可在表面麻醉下，用盐水湿棉签拭去，较深的异物可用消*的注射针头剔除，如有锈斑，尽量一次刮除干净。对多个异物，可分期取出，即先排出暴露的浅层异物，对埋在角膜深层的异物可暂不处理。如果异物较大，已部分穿透角膜进入前房，应在手术室行异物摘出术，必要时缝合角膜伤口。挑出角膜异物时应严格执行无菌操作，异物取出后点抗生素眼液或眼膏，包扎伤眼，促进角膜愈合。
4．眼眶异物 常见的眶异物有金属弹片、汽枪弹，或木、竹碎片。可有局部肿胀、疼痛。若合并化脓性感染时，可引起眶蜂窝组织炎或瘘道。由于眶内金属异物多被软组织包裹，加上眶深部有精细的神经、血管和肌肉等组织结构，因此对眶深部的此类异物可不必勉强摘出。植物性异物会引起慢性化脓性炎症，应尽早完全取出。
二、球内异物
球内异物是严重威胁视力的眼外伤，异物的损伤作用包括异物对眼内组织结构的机械性破坏、化学及*性反应、透发感染以及由此造成的后遗症。例如，异物穿过角膜、晶体可引起角膜穿孔、色素膜嵌顿，角膜混浊及白内障；穿过色素膜或视网膜可造成眼内出血。铁质异物在眼内溶解氧化，对视网膜有明显的*性作用。氧化铁与组织蛋白结合形成不溶性含铁蛋白，沉着于各组织，表现为棕色沉着物称为眼铁锈症，可造成视力丧失。含铜量80%以上的异物会引起急性无菌性化脓性炎。铜在眼内组织沉着可引起铜锈症，在角膜后弹力层有棕*色色素沉着，晶体前囊上可出现葵花状混浊。异物带入致病微生物，可引起眼内感染，造成失明。球内异物的临床表现往往与以上各种因素有关。
诊断：应根据以下几点综合考虑
1．外伤史 如敲击金属史，爆炸伤等。少数病人可能无自觉的外伤史。
2．临床表现 常伴有眼球穿孔伤的症状和体征。根据异物的大小、性质和致伤情况，就诊的早晚，临床表现可为多种多样。
3.伤口及伤道的检查 发现穿孔伤口是球内异物诊断的重要依据。如角膜有线状伤口或全层瘢痕，相应的虹膜部位有小孔，晶体局限性混浊，表明有异物进入眼内，巩膜伤口较难发现，应根据眼部检查及辅助检查方法判断。在前房、晶体、玻璃体以及眼底的异物，如果屈光间质尚透明，可在裂隙灯或检眼镜下直接看到。必要时应作前房角镜或三面镜检查（图15-14，15，16）。
图15－14常见的异物位置
图15－15前房角异物
图15-16视网膜前异物
4．影像学或电磁学方法检查 采用X线摄片、超声波、CT扫描或磁共振成像等，可以检查出不同性质的异物。这几种方法各有优点，可根据条件选用。对磁性异物，还可用电声异物定位器帮助诊断。
处理原则 球内异物一般应及早摘出。应该强调的是，手术摘出必须以重建和恢复视功能为目的，因此不仅要考虑伤眼功能、病人双眼和全身情况。
1．前房及虹膜异物 经靠近异物的方向或在相对方向作角膜缘切口取出，可用电磁铁吸出（磁性异物）或用镊子夹出（非磁性异物）。
2．晶体异物若晶体大部分透明，可不必立即手术。若晶体已混浊，可连同异物摘出。
3．玻璃体内或球壁异物应根据异物大小、位置，有无磁性，有无玻璃体及视网膜并发症，可采用巩膜外磁铁法或玻璃体手术方法摘出，同时处理并发症。对位于后极部的球壁异物，以采取玻璃体手术方法对视网膜损伤较小。
第五节 眼附属器外伤一、眼睑外伤
眼睑皮肤薄而疏松，血循环丰富。眼睑挫伤致小血管破裂，常引起眼睑水肿和出血。出血初为青紫色，以后渐变为*色，可在1～2周内完全吸收。严重挫伤时，或为锐器切割伤时可出现眼睑皮肤全层裂伤，甚至深达肌层、睑板和睑结膜（图15-17）。内眦部睑缘撕裂可造成泪小管断裂，如处置不当，愈合后会出现眼睑畸型和溢泪症。
图15－17眼睑裂伤
治疗：眼睑因挫伤而出现的水肿和出血可以自行吸收。瘀血和肿胀较明显时，可在伤后48小内冷敷：48小时后热敷。对睑裂伤的修复应及时，并注意功能和美容上的效果。对新鲜伤口应尽早清创缝合，尽量保留可存活的组织，不可切去皮肤，仔细对位。对眼睑全层裂伤应分层对位缝合，以减小瘢痕形成和眼睑畸形。提上睑肌断裂时应进行修复，以免上睑下垂。伴有泪小管断裂时，应争取做泪小管吻合术，然后缝合眼睑（图15－18）。
图15-18
检查泪小管断裂
C．修复泪小管断裂
有伤口的睑裂伤应注射破伤风抗*血清，酌情应用抗生素预防感染。
二、眼眶外伤
常见的眼眶外伤多由于钝力打击、车祸、从高处跌落等原因致伤。可引起眶骨骨折、眶内出血及视神经挫伤（图15-19）。视神经管骨折时可压迫或损伤视神经，此时瞳孔对光反应消失或迟钝，瞳孔可呈中等度扩大。由于这类损伤所受的暴力很大，应注意伤员有无全身损伤及神经系统障碍。闭合性眶骨折多数不作特殊处理。存在或疑有视神经损伤，应及时作视神经管减压术或同时用大剂量皮质类固醇治疗。
图15-19爆裂性眶骨骨折
虚线表示眼眶的正常位置
眼眶的锐器切割或穿剌伤常引起眼睑、眼球及眶深部组织的损伤，如果眼外肌及其支配神经损伤，可出现眼球运动障碍。眶内出血可引起急性眶内压升高，需要及时作眶减压术。对软组织损伤，应分层清创缝合。注射破伤风抗*血清和抗生素预防感染。
第六节 酸硷化学伤
化学物品的溶液，粉尘或气体进入或接触眼内，都可引起眼部损伤，统称为化学性烧伤。多发生在化工厂、实验室或施工场所。其中最多见的为酸性和硷性烧伤。
一、致伤原因和特点
1．酸性烧伤 化学工业或实验室所用的强酸是常见的致伤物。酸性物质对蛋白质有凝固作用。酸性溶液浓度较低时，仅有刺激作用；但强酸能使组织蛋白凝固坏死，由于凝固的蛋白不溶于水，形成一凝固层，能阻止酸性物质继续向深层渗透，因此组织损伤相对较轻。
2．硷性烧伤常见的硷性烧伤多由强硷如氢氧化钠、生石灰、氨水等引起。硷能溶解脂肪和蛋白质，与组织接触后能很快渗透扩散到组织深层和眼内，使细胞分解坏死。因此，硷性烧伤的性质与结果要比酸性烧伤严重得多。
二、临床表现与并发症
根据酸硷烧伤后的组织反应，可分为轻、中、重三种不同程度的烧伤
1．轻度烧伤多由弱酸或稀释的弱硷引起。眼睑结膜轻度充血水肿，角膜上皮可有点状脱落或水肿。数日后水肿消退，上皮修复，不留瘢痕，无明显并发症，视力多不受影响。
2．中度烧伤可由强酸或较稀的硷类物质引起。眼睑皮肤可起水疱或糜烂；结膜水肿，出现小片状缺血坏死；角膜有明显混浊水肿，上皮层完全脱落，或形成一层白色凝固层。治愈后可遗留角膜斑翳，影响视力。
3．重度烧伤大多是强碱引起。结膜出现广泛的缺血性坏死，呈灰白色混浊膜样；角膜全层混浊甚至呈瓷白色。由于坏死组织释放趋化因子，病损区有大量嗜中性白细胞浸润，后者可释放大量的胶原酶造成角膜基质层溶解，出现角膜溃疡穿孔可造成色素脱出，感染性眼内炎。伤后二周，新生血管可侵入角膜，角膜组织逐渐修复。角膜溃疡愈合后可引起角膜白斑；角膜穿孔愈合后可形成前粘性角膜白斑、角膜葡萄肿或眼球萎缩。由于结膜上皮缺损在愈合时可形成睑球粘连、假性翳状胬肉等。总之，眼部碱烧伤可带来各种严重后果，引起视功能或眼球的丧失。
此外，眼睑、泪道的酸睑烧伤还可引起眼睑畸形，眼睑闭合不全、溢泪等并发症。
三、急救和治疗
1．现场急救争分夺秒地在现场彻底冲洗眼部，是处理酸硷烧伤最重要的一步。及时彻底冲洗能将烧伤减低到最小的程度。应立即就地取材，用大量净水反复冲洗。冲洗时应翻转眼睑，转动眼球，暴露穹窿部，将结膜囊内的化学物质彻底洗出。无净水时，用其他水源均可。应至少冲洗30分钟。送至医疗单位后，根据时间早晚也可再次冲洗并检查结膜囊内是否还有异物存留。
2．局部和全身应用大量维生素C 维生素C可抑制胶原酶，促进角膜胶原合成，可在硷烧伤后做结膜下注射，每次2ml，每日1～2次。全身可大量口服及静脉输入。
3．切除坏死组织，防止睑球粘连 如果球结膜有广泛坏死，或角膜上皮坏死，可做早期切除。球结膜缺损较时可做粘膜或对侧球结膜移植。每次换约时应用玻璃棒分离睑球粘连，或安放隔膜，以防止睑球粘连。
4．应用胶原酶抑制剂防止角膜穿孔 可滴用10%枸橼酸钠；或2.5～5%半胱氨酸点眼；全身应用四环素类药物，每次0.25；每日4次。
5．应用抗生素控制感染。
6.0.5%EDTA（依地酸钠）可能促使钙质排出，可用于石灰烧伤病例。
7.1%阿托品每日散瞳。
8.局部或全身使用皮质类固醇激素，以抑制炎症反应和新生血管形成。
9.其他，如点自家血清，纤维连接蛋白等。
10.晚期治疗针对并发症进行，如手术纠正睑外翻，睑球粘连，进行角膜移植术等。
第七节 其他类型的眼外伤
一、眼部热烧伤及低温性损伤
高温液体如铁水、沸水、热油等溅入眼内，直接引起组织的热烧伤又称接触性热烧伤。战时由凝固汽油弹、火焰喷射等引起的烧伤又称火焰性热烧伤。沸水、沸油的烧伤一般较轻。眼睑发生红斑、水泡，结膜充血水肿，角膜轻度混浊。热烧伤严重时,如铁水溅入眼内，可引起眼睑、结膜、角膜和巩膜的深度烧伤，组织坏死。组织愈合后可出现眼睑瘢痕性外翻，闭合不全，角膜瘢痕，睑球粘连甚至眼球萎缩。
热烧伤的处理原则为防止感染，促进创面愈合，预防睑球粘连等并发症。对轻度烧伤，局部点用散瞳剂及抗生素。对重度热烧伤应去除坏死组织，点用抗生素药物。晚期根据病情诊疗并发症。
低温性损伤即冻伤，由寒冷引起的原发性组织冻结和继发性血循环障碍造成。轻度冻伤复温后皮肤发红，有刺痒发热感，可有水疱出现；重度冻伤可累及深层组织，出现坏死。眼球被冻伤的机会较少，在特殊情况下可能出现眼睑或角膜冻伤。应对症处理。
二、眼部辐射性损伤
辐射性损伤包括电磁谱中各种辐射线造成的损害，如微波、红外线、可见光、紫外线、X线、r射线等。中子或质子束照射也能引起这类损伤。
1．红外线损伤 玻璃加工和高温环境可产生大量红外经，对眼部的损伤主要是热作用。其中短波红外线（波长-mm）可被晶体和虹膜吸收，造成白内障（以往称为吹玻璃工人白内障）。接触红外线人员应戴含氧化铁的特制防护眼镜。
2．可见光损伤 可引起*斑烧伤，如观察日蚀造成的“日蚀性视网膜病变”。眼科的强光源也可能造成这种损害。对中心视力有不同程度的影响，严重者可形成中心盲点。在强光下应戴有色镜。
3．紫外线损伤 工业电焊、高原及水面反光都可造成眼部紫外线损伤，因此又称为电光性眼炎或雪盲。紫外线对组织有光化学作用，使蛋白质凝固变性，角膜上皮坏死脱落。一般在照射后3～8小时产生症状，有强烈的异物感，剌痛，畏光，流泪及睑痉挛，结膜混合性充血，角膜上皮点状脱落。一般在24小时后症状减轻或痊愈。治疗主要是对症处理，减轻疼痛。可涂抗生素眼膏包扎。应教育有关人员配戴防护面罩。
近紫外线辐射还与老年性皮质性白内障的发生有明显关系。
离子辐射性损伤X线、r线、中子或质子束可引起放射性内障、放射性视网膜病变或视视神经病变，角膜炎或虹膜睫状体炎等，应注意防护。
5．微波损伤 微波波长为～万兆赫频率较低穿透性较强，可能引起白内障或视网膜出血，应配戴防护眼镜。
三、眼部电击伤
雷电或工业用电均可造成眼部电击伤，主要表现为皮肤烧伤和电击性白内障，白内障发生的时间多为及后2～6个月或更长些。电击还可产生脉络膜视网膜损伤，多位于后极部，影响视力。
四、应激性眼部损伤
通常指外环境理性因素改变，如气压改变、加速度、噪声等引起的眼部损伤。气压突然减低可出现减压性损伤，主要表现为视觉功能下降，如视力下降，视野缩小，结膜或视网膜出血。加速度也可引起不同程度的视力障碍，如视物模糊，或中心视力丧失，噪声可使光敏感度下降，视野缩小，辨色力减低，这些反应是对中枢抑制的结果。对这些应激性反应，应注意防护，必要时对症处理。
第十六章 眼的屈光
第一节 眼的屈光与调节一、眼的屈光
眼是人体观察客观事物的感觉器官。外界远、近物体发出或反射出来的光线，不论是平行的还是分散的，均需经过眼的屈光系统屈折后，集合结象于视网膜上。再由此发出冲动，经过视路传达到大脑视中枢而产生视觉。
眼球构造象照相机，屈光系统可以比作镜头，瞳孔好比自动光圈，晶体的调节作用犹如调整照相距离，而视网膜则是最理想的彩色底片。
眼的屈光系统包括角膜、房水、晶体和玻璃体。角膜（屈光指数1.）与房水(1.)的屈光指数相近,二者可以看成为一个单球面折射的屈光体(角膜屈光系统)。晶体位于屈光指数相同的房水与玻璃体（1.）之间，为另一具有厚凸透镜折射作用的屈光体（晶体屈光系统）。因此可把眼的屈光系统看成包含两个屈光体，两者屈光力的组合就是整个眼的屈光力。
按照Gullsttand测定，眼球的光学常数如下：
角膜前面曲率半径7.8mm角膜后面曲率半径6.8mm角膜屈光指数1.角膜系统屈光力43.05晶体前面曲率半径10mm晶体后面曲率半径6.0mm晶体皮质屈光指数1.晶体核屈光指数1.晶体系统屈光力19.11D房水、玻璃体的屈光指数1.眼球总屈光力58.64D
根据以上眼的光学常数，可以设计出和眼睛屈光力相似的模型眼（schematiceye），但是在临床上仍不适用。因此进一步将其简化为一简单的屈光系统，称为简化眼（reducedeye）
Donder简化眼的光学常数
屈光指数1.33角膜弯曲度5.0mm前焦点在角膜前15.0mm后焦点在角膜后20.0屈光力66.67D节 点在视网膜前15.0mm
图16-1简化眼
上：FF′:前后主焦点,EE′两主点,NN′两节 点
下:简化眼的基点,包括两个主焦点FF′,一个节 点N及代表EE′的平均数的角膜的屈光面
图16-2 视网膜像的形成
AB:目标ab:视网膜上的像
N：节 点cd:简化眼的屈光
正常眼的屈光力和眼球前后轴的长度是互相匹配的。眼在静止（不调节）状态下，远距离（5米以外）物体发来的平行光线，经过眼的屈光系统屈折后，焦点准确地落在视网膜上，形成一个清晰的物象，这种眼称为正视眼（emmetropia）亦即屈光正常。否则，焦点落在视网膜之前或视网膜之后，统称为非正视眼（ametropia）或屈光不正（refractiveerror）。
二、眼的调节
一个正视眼，看远距离物体清楚。但如果屈光力不改变，自近距离（5米以内）物体发出的散开光线经眼屈折后，其焦点势必落在视网膜之后，此时视网膜上的影像即变模糊。因此一个正视眼如欲看清近距离物体，就必须增加眼的屈光力，缩短焦距，使落在视网膜之后的焦点前移到视网膜上。这种为了适应看近距离，而增加眼的屈光力的现象，叫做调节作用（ac
