今天为大家分享的是《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》第期，医院神经外科孙虎主治医师带来的：一例特重度颅脑损伤的救治思考，欢迎观看、阅读。
病例介绍
患者，男，53岁，因车祸伤1小时来诊，入院时患者烦躁，GCS评分5分，不能对答，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，四肢躁动，自主呼吸尚稳定。
术前检查
颅脑CT可见左侧小脑半球挫裂伤，第四脑室明显受压。幕下硬膜外血肿并少量积气影。跨横窦的硬膜外血肿。硬膜外血肿内积气，脑干受压。脑干周围间隙不清。
右额叶脑挫裂伤并血肿，侧脑室额角受压，脑室无明显扩张。
中线结构稍向左侧偏移。
骨窗显示枕骨粉碎性骨折，累及枕骨大孔左侧，齿突尚居中。
此时手术应该如何做，后颅窝减压？脑室引流？脑挫裂伤是否会加重？再复查颅脑CT？患者家属对手术意见不统一，留急诊治疗，短期复查CT。
2小时后复查颅脑CT显示第四脑室受压消失。
小脑挫伤灶水肿较前加重，脑干及小脑半球低密度改变。
硬膜外血肿无明显变化。
右额叶脑挫裂伤并脑内血肿形成，中线结构明显移位。
左侧脑室有扩张表现。
此时患者双侧瞳孔散大，GCS评分4分，气管插管，自主呼吸。家属同意手术治疗。
手术过程
手术应该怎样选择？幕上脑疝，幕下压力也高，第四脑室闭塞，导水管显示不清，脑室有扩张表现。经过讨论，决定行左侧脑室引流+右侧扩大翼点入路血肿清除去骨瓣减压+后颅窝血肿清除去骨瓣减压+硬膜外血肿清除。左侧脑室引流顺利，脑压mmH?O，释放少量脑脊液，再行右侧扩大翼点入路血肿清除去骨瓣减压，术中清除额叶血肿及挫伤坏死脑组织，颞骨咬除至中颅底，脑组织塌陷一般。继续行后颅窝血肿清除去骨瓣减压，枕骨大孔处骨折，仔细清除骨片，硬膜未破裂，清除小脑血肿，脑组织塌陷一般，近横窦处硬膜悬吊，将后正中切口向左侧延伸，开骨瓣，清除硬膜外血肿，悬吊硬膜。因各种原因未放颅内压监护。术后双侧瞳孔均回缩。手术持续8小时。
术后复查
术后第一天复查CT显示后颅窝血肿清除，第四脑室隐约可见。患者昏迷状，GCS评分3分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。硬膜外血肿清除良好。
额叶血肿清除后，水肿明显。
额叶残余少量血肿，脑室引流管在位。
骨窗见枕骨大孔开放。术中清理枕骨大孔骨折时，无明显出血。
术后18天复查颅脑CT，显示小脑半球恢复良好，第四脑室清晰。
硬膜外血肿基本吸收。
额叶水肿减轻。
脑室稍扩张，骨窗张力较低。
患者GCS评分8分，已转入普通病房，继续康复治疗。
思考
1.手术方式及顺序的选择是否最佳方案；2.额骨右侧去除的不够大；3.颅内压监护未应用；4.后颅窝骨窗偏左侧，右侧可以扩大；5.经过积极脑脊液引流治疗，后期仍可能发生脑积水。重度颅脑损伤的治疗仍然是神经外科的重点和难点，其手术仍然是神经外科医师的基本功。做好每一台外伤手术，是我们的职责所在！为更好继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤救治能力及水平，神外资讯《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》继续面向全国收集颅脑创伤病例并展开讨论，由国内医生提供真实病例，经专家审核通过及点评后刊登。投稿邮箱：shenwaizixun.
