ios开发求职招聘微信群 http://www.bcutexas.net/chaoliu/xinchao/1608.html极外侧经髁入路：颅颈交界处和上颈椎脑膜瘤远外侧经髁入路行AICA动脉瘤孤立术
总则
枕下外侧或远外侧入路及其改良术式，即经枕骨髁入路，适用于暴露颅颈交界区腹侧或腹外侧的病变,即脑干和脊髓的前方、上至颈静脉球下至颈椎上段范围内的病变。
显微手术到达该腹侧区域有困难。改良枕下外侧入路需要不同程度地磨除骨质，在不牵拉延髓及上颈髓的情况下到达病变。经前方入路主要用于硬膜外病变，如经鼻内镜和经口咽入路，经侧方入路更适用于硬膜内病变。
经枕骨髁远外侧入路是枕下乙状窦后开颅、C1半椎板切除、随后行同侧枕骨髁的部分或全部切除的联合。枕骨髁切除范围够用即可。过度的切除（＞30%）会增加颈枕结构不稳定的风险，从而需要行颈枕融合术。关节融合手术会极大地限制病人颈部的活动。
除经枕骨髁远外侧入路外，经枕骨髁极外侧入路和经颈静脉孔入路适用于这一区域的广泛性硬膜外病变。这些入路需要切除全部枕骨髁及部分乳突，从而可以广泛暴露颅颈交界区的前方。但是这些入路具有较高的手术并发症风险，需要行颈枕融合术，因此它们的适应症很少。在此仅介绍经枕骨髁远外侧入路。
经枕骨髁入路适应症
经枕骨髁入路最常见的适应症包括：
1. 颅颈交界区前方硬膜内肿瘤。例如脑膜瘤或后组颅神经神经鞘瘤。
2. 血管病变。例如椎动脉远端腹侧动脉瘤和脑干下部前方的海绵状血管畸形。
3. 斜坡硬膜外病变。例如脊索瘤、软骨肉瘤、转移瘤、颈静脉球瘤（前两种肿瘤最好是经鼻内镜入路）。
图1.上排照片显示主体位于枕骨大孔腹侧的脑膜瘤，通过保守的枕骨髁切除入路（下面会有描述）切除病变。左下照片为术后CT，显示仅需最小程度的枕骨髁切除。在椎动脉进入硬膜处将硬脑膜用缝线牵拉固定，使椎动脉向外侧移位。右下图为术中照片，显示枕颈交界区前方硬膜被充分暴露，病变被最终切除。轴外病变在减压后可以提供充足的手术操作空间。
术前注意事项
MRI显示出肿瘤的上下界，以此指导枕下开颅的范围。此外，病变在腹外侧的位置决定了需要枕骨髁切除的范围。脑干和脊髓的水肿、肿瘤钙化提示软脑膜受侵，这与术后神经功能的下降密切相关，因为切除肿瘤时要对软脑膜进行一定程度的骚扰。这种情况下，推荐次全切除，即在软脑膜及其周围血管上残留一薄层肿瘤以保护穿支血管。血管被包绕以及肿瘤侵及到颈静脉孔（包绕颅神经），也是次全切除的适应症。
影像学检查应该包括CT或导管血管造影，以评估病变与周围血管的结构关系（椎动脉、起自硬膜下或硬膜外的小脑后下动脉）及椎动脉供血的优势侧。这关系到在同侧小脑后下动脉近端牺牲椎动脉是否安全。切除高度钙化的肿瘤是一项严峻的挑战。由于其往往包绕着神经和血管，需要行肿瘤减压性切除。
图2该年轻病人患钙化性脑膜瘤，在出现步态紊乱并影响日常生活之前他已经保守观察多年（上图）。医院尝试切除，但以失败告终。现在再次尝试进行切除。肿瘤高度钙化的特点使其减压变得复杂，最终通过在肿瘤中心磨除得以完成。在将肿瘤外壳从脑干分离的过程中，无意中损伤了被包裹住的椎动脉。这一激进的做法导致病人术后脑干梗死并最终不幸死亡（下图）。这个病例的教训是，对于高度钙化的枕骨大孔肿瘤，重要的是减压而不是激进的切除。
病人的术前评估应包括全面的神经和耳鼻喉科检查，特别是后组颅神经功能检查。需要对吞咽和声带功能进行详细评估。如果术前有后组颅神经麻痹，应告知病人术后气管切开和/或胃造瘘术的必要性。术前因吞咽功能障碍导致营养不良的病人，应首先通过营养管治疗，以减小术后切口难以愈合的风险。
这些评估完成之后，手术医师在详细研究MR及CT影像的基础上计划切除枕骨髁的范围。我相信切除不超过30%的枕骨髁足以安全切除所有的腹侧病变。最常见的情况是，病变本身增宽了手术到达脑干前方的通道，也就没必要进行更广泛的枕骨髁切除了。
我不提倡向内侧移动椎动脉（极远外侧入路）来更进一步切除枕骨髁。事实上，此举毫无必要，不仅会增加损伤动脉和舌下神经的风险，而且会导致生物力学的不稳定。
推荐术中监测脑干听觉诱发电位（BAERs）和体感诱发电位（SSEPs），以及对VII,X,XI和XII颅神经的肌电图监测。
手术解剖
以下图片来源于Dr.AlbertRhoton的著作，其进一步阐释了本章节后面要介绍的手术相关解剖。详细地了解颅颈交界区的复杂解剖，对避免手术并发症十分重要。
图3.左上图斜线标记区域是切除完全位于颅颈交界区腹侧的病变时枕骨髁所需切除的最大范围。该入路第一步是早期识别位于C1侧方椎弓上方的椎动脉（椎动脉沟）。注意髁后静脉的位置作为一个标记来帮助确定枕骨髁切除的范围（右上图）。此静脉沿枕骨髁的外侧面走行。磨除枕骨髁时，一旦到达该静脉，我仅磨除枕骨髁的外层。下方的图片显示的是该区域的其他相关解剖，包括XII颅神经（图片来源于ALRhoton,Jr）
图4.这些图进一步展示了颅颈交界区硬膜外和硬膜内的详细解剖。C2神经节的位置很明显；对其牵拉或切断可导致其分布区重度麻木。左下图显示了XII颅神经的位置。切开齿状韧带可以扩大手术通路。（图片来源于ALRhoton,Jr）。
图5.这些图进一步显示颅颈交界区复杂的神经血管关系。上图显示完全切除枕骨髁后右侧舌下神经相关解剖。下图中需要注意椎动脉的肌肉支及其位置，这些动脉的撕裂可导致汹涌的出血，但是不能混淆为椎动脉主干出血。C1神经根及副神经上脊髓节段的第1或第2神经根可以牺牲掉，以显露大的肿瘤。（ALRhoton惠赠）。
图6.该图显示枕骨髁部分切除后的手术视野和相关解剖。硬膜已经去掉，可见一个通往颅颈交界区腹侧硬膜的良好通路。该区域的肿瘤将神经血管结构推移，扩大了手术通道。（ALRhoton惠赠）。
经枕骨髁骨切除术
病人的体位及头部旋转的角度可以很大程度影响该入路的手术通道。
图7.病人采用公园椅位或侧卧位。圆枕放置在对侧腋窝下。同侧肩部轻柔地牵向前下方并用胶带固定。所有受压部位很好的垫衬起来，病人的臀部及下肢用胶带可靠地固定在手术台上，以确保随后术中倾斜手术台时的安全。胶带需远离腓骨头端，以避免腓总神经损伤。头部旋转的角度将在下一段叙述。将乳突置于头部最高点。
我避免将颈部大幅度旋转，但是会将病人头部轻度转向地面，以保持椎动脉在颅颈交界区相对正常的解剖走行，这样利于手术导向。
经枕骨髁入路有几种不同的手术切口，包括“稍微的S形”和“近似U形”切口。我采用传统的“曲棍”切口，因为其减少颈部肌肉的切开，可将皮肌瓣翻向侧方而离开手术操作区。
图8.我采用“曲棍”式切口，开始于乳突尖上方3cm，向上延伸后拐向内侧（紧挨上项线的下方）直到中线，然后向下延伸至C2-3棘突水平。接下来，在上项线下方做一较深的平行于上项线的切口，残留上部1cm的肌肉条，以便于缝合。辨认中线的项韧带，从无血管的中线分离棘突旁肌肉，在骨膜下剥离枕部及C1/C2椎板上覆盖的肌肉，然后将肌皮瓣翻向外下方。
一旦将肌皮瓣翻向侧方后，需要仔细辨认位于C1椎弓外侧上方椎动脉沟内的椎动脉，以避免其损伤。一旦骨膜下分离到达C1椎板外侧半时，应放弃使用电灼，以便于在小心翼翼地锐性及钝性分离中辨认椎动脉及包裹椎动脉的静脉丛。
图9.鉴于椎动脉从C1的横突孔穿出，转向内走行于C1上方的骨性压迹内（被称为动脉沟）。然后椎动脉水平走行，直到在C1侧块的内侧穿入寰枕筋膜，穿过膜后即转为硬膜内椎动脉。在再次手术中，超声多普勒可以用来辨认瘢痕内的椎动脉。而且，在老年病人中，高度扩张的椎动脉可能离开动脉沟而位于椎旁肌肉内，这就需要细致的肌肉分离。图中显示右侧椎动脉被静脉丛包裹。
用皮拉钩将肌皮瓣固定，用精细的刮匙将枕骨大孔缘及C1半侧椎板上的寰枕韧带分离，追踪椎动脉到横突孔。用骨膜下分离的方式暴露出寰椎后弓及侧块。显微切除动脉周围的韧带，以便反转硬膜时椎动脉可以向侧方移动。
动脉周围静脉丛的出血可以用低功率双极电凝或浸有凝血因子的明胶海绵压迫填塞。
图10.随后，进行枕下外侧枕骨骨窗或骨瓣切除术及C1半椎板切除术。可以用铣刀，但枕骨大孔边缘增厚的骨质经常难以通过铣刀垫板。因此，我采用骨窗开颅术。磨钻被用来磨除同侧的C1半椎板，然后用Kerrison咬骨钳完成半椎板切除术。
图11.一旦骨瓣及半椎板切除完成后，我用磨钻及Kerrison咬骨钳结合去除多余的骨质。骨质的暴露范围通常是：近中线至枕骨髁内侧面，需要根据肿瘤的具体位置调整。枕下外侧颅骨切除术暴露乙状窦的后面至颈静脉球。半椎板切除术延伸至C1侧块水平。
图12.切除枕骨下外侧骨质并最小范围的磨除枕骨髁以增加显露（上两图）。枕骨髁外侧面常存在一导静脉，这是一有用的标志。板障静脉可引起大量出血，但出血很容易通过骨蜡或明胶海绵压迫控制。继续切除枕骨大孔缘，沿着髁后静脉磨除髁后骨皮质。这种操作足以为到达脑干腹侧提供一个合理的手术通道（下图，箭头所指为枕骨髁切除术的范围：止于椎动脉进入硬脑膜处的外上方）。基本上，去除枕骨髁后内侧的30%或更少就足以到达颅颈交界区的前方。恰好在椎动脉进入硬膜处的外侧切除C1侧块上关节突。
如果必需更广泛的枕骨髁切除，必须避免损伤舌下神经，因为它在枕骨髁前三分之一的上表面通过。
C1侧块的上关节突也可能需要部分切除。切除枕骨髁一半或更多可导致生物力学方面的不稳，需要行枕颈融合术。
硬膜内操作
图13：弧形剪开硬脑膜。硬膜剪开过程中需要注意避开硬膜内神经血管结构，尤其是硬膜内的椎动脉及其分支，以及可能向后方移位的副神经脊髓支。肿瘤经常将椎动脉硬脑膜段的近端推向外侧。
图14：术中图片显示通过小部分枕骨髁切除充分显露枕大孔右前外侧脑膜瘤（上图）。为了暴露这个大肿瘤，显露大型肿瘤时，C1神经根及副神经的第1或第2脊髓根可能需要牺牲掉。然后沿着瘤囊的后方将副神经推向外侧。下图显示最终切除后结果，正如下图中所看到的，这种微型化的枕骨髁切除入路可以充分到达颅颈交界区的腹侧。
用4-0缝线悬吊硬脑膜边缘，术程中保持硬膜湿润，避免显微镜灼热导致其干燥，这有利于水密性缝合。沿着骨窗边缘悬吊硬脑膜（已显露硬脑膜的最前方），以将硬膜瓣最大程度地牵离手术通道。这种操作将椎动脉在其进入硬膜处移向外侧，远离手术操作通道。
可以打开枕大池释放脑脊液以使小脑松弛，这可以增加显露而避免使用固定牵开器。至此，就可以处理相应的病变。
关颅
当病变切除后，手术部位彻底止血，同时注意力转向关颅。温生理盐水充满蛛网膜下腔后，如果有可能，将硬脑膜原位缝合，或采用硬膜补片缝合。必须尽最大努力达到水密性缝合。因为颅骨缺损小，我并不常规还纳骨瓣或行颅骨修补术。通过上述操作后，不需要担心颅颈交界区迟发的不稳定。随后，依解剖层次逐层缝合软组织。
要点
枕骨髁部分切除术（＜30%）就足以获得足够的脑干前部暴露。在我看来，更大范围的枕骨髁切除或向内挪移椎动脉是不必要的。
术前研究评估优势椎动脉并排除同侧椎动脉止于小脑后下动脉的可能性。任何椎动脉出现在动脉沟以外及隐藏在后部肌肉层的位置变异均需要注意，这种变异使椎动脉在枕骨髁切除术时容易受损。
椎动脉的肌支将椎动脉与后部软组织拴在一起，这些分支动脉需要小心的电凝并切断，这些小动脉的撕裂伤可能导致椎动脉闭塞。
为保护椎动脉，在切除C1椎板外侧半时，避免使用单极电刀，因为椎动脉的沟管后壁可能闭合不全。应避免对椎静脉丛进行过多的电凝，以防止动脉损伤。浸有凝血酶的明胶海绵可用于止血。
到达枕骨大孔的远外侧入路的更多描述
