北京中科白癜风医院圆梦征程 https://wapyyk.39.net/hospital/89ac7_labs.html 原创王萌冉、金文婷等SIFIC感染官微
作者:王萌冉、金文婷、马玉燕
审阅:胡必杰、潘珏
一、病史简介
女性,52岁,浙江人,-08-24医院感染病科
主诉:发热伴头痛10余天,加重伴右上肢麻木5天
现病史:
患者10余天前无明显诱因下出现发热,Tmax39℃,伴头痛,双侧颞部胀痛;无寒战,无恶心呕吐、视物模糊、头晕等不适,无咳嗽咳痰、胸闷气促等。-08-17医院查血常规:WBC4.30X/L,N67.3%;头颅CT未见明显异常;予退热药治疗后体温恢复正常。
-08-19再次发热,T38.5℃,伴有头痛及右上肢麻木,持续约5分钟后自行缓解;至医院就诊查血常规:WBC5.70X/L,N69.8%;CRP3.0mg/L;查头颅MRI+MRA:左侧基底节区小点状急性梗塞灶,脑内少许斑点缺血灶;脑动脉主干未见明显异常。予头孢曲松抗感染,阿司匹林联合波立维抗血小板治疗,体温未见好转。
-08-24为明确诊断和进一步治疗收住我科。
既往史:
否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史;否认结核病史;
二、入院检查(-08-24)
T37.7℃,Pbpm,R24次/分,BP/80mmHg。
神清,气平;对答切题但反应稍慢;颈软,双肺呼吸音清,未及明显干湿啰音;心尖部未及杂音;腹平软,无压痛反跳痛;双下肢无明显水肿;双侧病理征阴性。
血常规:Hbg/L;WBC5.41X/L,N73.2%,EOS1.5%;PLTX/L;
炎症标志物:hs-CRP0.4mg/L;ESR6mm/H;PCT0.04ng/mL;
尿常规:PRO(-),RBC(++),WBC(-);粪常规+OB:阴性;
肝肾功能、出凝血及肿瘤标志物:均未见明显异常;
心肌酶谱:未见明显异常;
自身抗体:ANA(-),ANCA(-),抗GBM抗体阴性;抗CCP抗体阴性;
免疫球蛋白全套、补体:均正常;
细胞免疫检查:CD4+cells/uL;
痰细菌、真菌培养:阴性;
血培养:阴性;
血隐球菌荚膜抗原:阴性;
真菌1-3-β-D-葡聚糖检测(G试验):阴性;
T-SPOT.TBA/B:18/8(0/83);
-08-24头颅增强MRI:脑内少许腔隙性梗塞灶,左侧外囊点状强化影;
-08-25心电图:窦性心律,逆钟向转位;
-08-26超声心动图:静息状态下未见明显异常;
三、临床分析
病史特点:患者中年女性,急性病程,发热伴头痛,伴右上肢麻木,虽对答切题但反应较前减慢;血常规及炎症标志物正常,T-SPOT.TB轻度升高;头颅CT未见明显异常;头颅MRI检查见脑内少许腔隙性梗塞灶,左侧外囊点状强化灶;常规抗感染治疗后体温无明显下降。考虑定位诊断为中枢神经系统,可能原因如下:
脑血管疾病:患者有头痛伴右上肢麻木、反应减慢;需首先考虑脑血管疾病所致;但患者发热先于脑梗死出现,不符合脑梗或脑出血后吸收热表现;如以二元论考虑,不排除患者中枢神经系统症状为脑血管疾病所致,发热为其它原因相关;必要时可进一步完善发热待查相关各项检查以进一步明确。
中枢神经系统感染:
1)原发性中枢神经系统感染:常见病原体包括细菌(如脑膜炎奈瑟菌、单核细胞增多性李斯特菌、诺卡菌等)、真菌(如隐球菌)、结核分枝杆菌、病*以及寄生虫等。该患者亚急性起病伴中枢神经系统症状,但外周血炎症标志物正常,T-SPOT轻度升高,常规抗细菌治疗效果不佳,需首先考虑结核性脑膜炎或病*性脑膜炎可能,可进一步完善腰椎穿刺检查脑脊液检查以明确诊断。
2)继发性中枢神经系统感染:远隔部位感染灶的病原体经血行播散至颅内所导致的继发性感染,常见的原发疾病包括感染性心内膜炎、肝脓肿、肺脓肿及皮肤软组织感染如痈、疖等。该患者除发热外无明显其它脏器脓肿表现,血培养阴性,心脏听诊未及明显瓣膜杂音,头颅MRI未见明显血行播散性脑脓肿依据,故可能性较小,但仍需进一步完善评估全身脏器有无相应疾病可能。
自身免疫性中枢神经系统疾病:自身免疫性脑炎女性及儿童常见,是一组与抗神经元细胞表面/突触蛋白抗体有关的综合征,通常亚急性起病,可具有多种临床表现(如记忆缺陷、认知障碍、精神症状、癫痫发作、异常运动或昏迷),通常前驱症状为头痛。该患者为女性,无免疫抑制基础,以发热伴头痛起病,外周血炎症标志物正常,需考虑非感染性自身免疫性脑病可能,可进一步完善脑电图、腰椎穿刺检查,脑脊液送检自身免疫性抗体相关检查以明确。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
-08-24入院后予以更昔洛韦0.25gq12hivgtt+美罗培南2gq8hivgtt经验性抗感染治疗,辅以甘露醇mlq8hivgtt降低颅内压力;
-08-25行腰椎穿刺术,术中测得脑脊液压力mmH2O;脑脊液常规:RBC68/mm3,WBC/mm3,多核细胞6%,单核细胞94%;脑脊液生化:蛋白:1.42g/L,葡萄糖:2.1mmol/L;ADA:12.0U/L;细胞学涂片见大量淋巴细胞,呈异淋样改变,少部分单核细胞,少量中性分叶核粒细胞,未见幼稚细胞;
-08-27脑脊液mNGS检查结果回报:检出结核分枝杆菌复合群2条;脑脊液XpertMTB/RIF结果回报:MTB检出:极低,利福平耐药未检出。
-08-28考虑中枢结核感染,局部动脉炎导致继发性脑梗死不除外;予异烟肼0.3gqdpo+利福平0.45gqdpo+阿米卡星0.4gqdivgtt联合美罗培南2gq8hivgtt抗结核治疗,同时甲强龙40mgqdivgtt抗炎治疗及拜阿斯匹林0.1gqdpo抗血小板治疗。
-08-31患者服用利福平后胃肠道反应明显,予停用利福平,改为利福喷丁0.6gbiwpo,同时加用吡嗪酰胺1gqdpo。
-09-01复查腰椎穿刺术,术中测得脑脊液压力mmH2O;脑脊液常规:RBC26/mm3,WBC/mm3,多核细胞2%,单核细胞98%;脑脊液生化:蛋白:0.78g/L,葡萄糖:2.4mmol/L;ADA:23.0U/L;
-09-03随访头颅增强MRI检查,见左侧外囊点状强化影较前基本相仿。
-09-04患者服用利福喷丁及吡嗪酰胺后仍觉胃肠道反应明显,故予以停用。考虑患者常规一线抗结核治疗不能耐受,故予以调整抗结核治疗方案为:异烟肼0.3gqdpo+乙胺丁醇0.75gqdpo+阿米卡星0.4gqdivgtt+美罗培南2gq8hivgtt+利奈唑胺0.6gq12hivgtt;甲强龙减量为30mgqdivgtt。
-09-11体温较前下降,头痛及肢体麻木等症状明显好转,出院返回当地继续异烟肼0.3gqdpo+乙胺丁醇0.75gqdpo+阿米卡星0.4gqdivgtt+美罗培南2gq8hivgtt+利奈唑胺0.6gq12hivgtt方案抗结核治疗;甲强龙改为美卓乐24mgqdpo,并嘱每周减量1片。
出院后随访
-10-08患者出院后未再出现头痛,仍有间断低热,体温波动于37-37.5℃;再次入院随访腰椎穿刺术,术中测得脑脊液压力mmH2O;脑脊液常规:RBC5/mm3,WBC42/mm3,多核细胞5%,单核细胞95%;脑脊液生化:蛋白:0.53g/L,葡萄糖:2.7mmol/L;ADA:7.0U/L。
-10-09随访头颅增强MRI,见左侧外囊强化灶较前吸收。
-10-14随访血常规:WBC3.18X/L,N51.4%;予利奈唑胺减量至0.6givgttqd,继续异烟肼+乙胺丁醇+阿米卡星+美罗培南抗结核治疗,美卓乐规律减量至4mgqdpo。
-11-02随访肝功能:ALT/AST/U/L;予停用异烟肼。
-11-16再次入院随访,查血常规:WBC1.34X/L,N34.5%,停用利奈唑胺;肝功能:ALT/AST/84U/L;复查腰椎穿刺,测得脑脊液压力mmH2O;脑脊液常规:RBC5/mm3,WBC17/mm3;脑脊液生化:蛋白:0.50g/L,葡萄糖:2.5mmol/L;ADA:2.0U/L。
-11-17头颅增强MRI见左侧外囊强化灶较前相仿。
-11-23继续乙胺丁醇0.75gqdpo+阿米卡星0.4qdivgtt+美罗培南2givgttq8h抗结核治疗,持续随访中。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断:
中枢神经系统结核
脑梗死(结核性脑动脉炎可能)
诊断依据:
患者中年女性,亚急性起病,发热伴头痛,有右上肢麻木伴,反应速度较平时稍慢;外周血炎症标志物不高,T-SPOT.TB轻度升高;头颅增强MRI检查见左侧外囊点状强化影;腰椎穿刺检查见颅内压力升高;脑脊液常规示WBC升高,以单核细胞为主;脑脊液生化检查提示蛋白升高,葡萄糖降低;细胞学检查见大量淋巴细胞;mNGS检查见结核分枝杆菌复合群序列;脑脊液XpertMTB/RIF检测检出MTB;抗结核治疗后脑脊液压力、白细胞、蛋白下降,头颅MRI病灶有吸收,故可诊断。
六、经验与体会
结核性脑膜炎是中枢神经系统结核中最常见的类型,约占全部结核性疾病的1%,在免疫功能正常的个体中,结核性脑膜炎占肺外结核中约5%,多是由于慢性病灶再激活,经血液播散至颅内从而发生。其早期症状多不典型,前驱期时常常只表现为发热、头痛或性格改变等,因此容易漏诊。本例患者既往无结核病史,起病初期为发热伴头痛,伴有肢体麻木及反应减慢,头颅MRI检查结果提示脑梗可能,故而外院未行腰椎穿刺检查。因此临床对于此类发热伴头痛起病患者,需考虑是否存在中枢神经系统感染可能,不能仅仅凭借影像学检查结果判断,早期进行腰椎穿刺术检查可能对于诊断具有重要价值。此外,相比于传统脑脊液分枝杆菌涂片及培养检查,mNGS及XpertMTB/RIF检查具有更高的诊断效率,本例患者即为通过mNGS及XpertMTB/RIF结果快速确诊。
当结核感染播散至颅内,结核蛋白溢出进入蛛网膜下隙可产生强烈的超敏反应,从而导致以脑底部最为显著的炎性改变,38%的患者可以出现基底脑膜强化,15%-30%合并存在脑梗死。其中血管炎及其导致的动脉瘤、血栓形成、脑梗死是一种较为常见的病理特征。血管炎会累及穿过基底或脊髓渗出物的血管或者位于脑内的血管,常见多发病灶,且可能合并多种脑卒中综合征,累及基底节、大脑皮层、脑桥和小脑等区域,部分发生血管炎的患者痊愈后可能残留神经功能障碍。本例中患者起病时有头痛伴右上肢麻木,头颅MRI检查显示脑内散在腔隙性脑梗死,左侧外囊区点状强化灶,可能正是由于结核分枝杆菌感染后所引起局部动脉炎,从而导致相应区域梗死而产生神经系统症状。对于此类患者,在抗结核治疗同时,需要联合应用抗血小板治疗,因此本例患者在开始抗结核治疗同时,即给予阿斯匹林抗血小板治疗。
临床上强烈怀疑中枢神经系统结核感染时应立即开始抗结核治疗,而不应推迟到获得微生物学证据后再进行,临床结局在很大程度上取决于启动治疗时所处的疾病分期。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、左氧氟沙星及莫西沙星等均可口服给药,穿透发炎的脑膜,并且在脑脊液中达到高于抑制敏感菌株所需的浓度。然而目前研究表明,中枢神经系统感染所分离得到的结核分枝杆菌株,约40%对至少一种抗结核药物耐药,约5%同时对异烟肼和利福平耐药。对于耐药型结核性脑膜炎患者,建议适当延长治疗周期至18-24个月。本例患者XpertMTB/RIF未检测到利福平耐药,但初始方案使用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺等一线药物,患者胃肠道反应剧烈,也曾改为利福喷丁,但仍无法耐受。后期又出现肝功能不全、骨髓抑制,而停用异烟肼、利奈唑胺。抗结核治疗因疗程长且联合用药,发生各种不良反应并不少见,临床上存在选择药物困难的情况,另外是否此类患者延长治疗时间值得探讨。
对部分进展迅速伴急性脑膜炎表现的患者来说,需要联合糖皮质激素治疗,可将结核性脑膜炎所致死亡率和残疾率减少约25%。应用糖皮质激素的指征包括:患者在开始化疗时或之前从一个阶段进展到下一个阶段;患者出现急性脑炎表现,尤其是当脑脊液压力大于等于mmH2O或存在脑水肿的临床或CT证据时;类赫氏反应可能,即开始抗结核治疗后临床表现(如发热、精神状态改变)加重;脑脊液阻塞或初期阻塞(脑脊液蛋白mg/dL且持续上升);头部CT显示基底显著强化(预示基底节梗死的风险增加)或者中度或进展性脑积水等。对于本例患者来说,在结核性脑膜炎基础上,同时合并结核性脑动脉炎所致继发性脑梗死,故予以联合甲强龙抗炎治疗,后期随着患者神经系统体征消失,颅内病灶吸收,故逐步减量。
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