作为心内科的医生，碰到因急性心肌梗死而就诊的患者并不稀奇，但我常常碰到从外地转运而来的急性心梗患者。理由五花八门——“医院有熟人”，“我相信医院”，以及“医院水平太差，不能做介入”。转院有好处，自然也有坏处。那么问题来了，急性心梗时，需要从医院转院吗？
作者：何医院
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急性心梗发作时，对于没有介入治疗能力的中心，首先想到的往往是要不要转院
转院利弊知多少？
抛开人情世故不谈，对于急性心梗时转院这件事，支配我们做出决定的，无非就是转院的获益和风险。医院的盲目崇拜，虽然也在获益的范围，但过于复杂，我们不做讨论。只说最实际的，医院不能做介入，只能溶栓，转院到有医院，避免了溶栓的风险（主要害怕脑出血），并且能够获得更好的血运重建效果（相比溶栓）。
而转院的危害，其实是多方面的：
第一，急性心梗刚发作，还处于24小时内，病情极不稳定，可能出现血流动力学的障碍，如血压低，也可能出现各种恶性的心律失常，如室速和室颤——这样患者在转运的过程中，面临极大的风险，虽有急救人员在场，医院完善的抢救设备和人员，搞不好在转院途中，出现意外状况没了性命。
图1心室颤动
其次，转运的时间，从不具医院，到能够进医院，路程有多远。路程过长，比如需要十几个小时，肯定是不合适的，缺血的心脏和危重的病人，并不允许我们如此长距离、长时间跋涉。
第三，医院的收治能力。辛辛苦苦转医院，结果人家已经满床，或者手术室占用，不能快速进行紧急介入手术，也是不行的。大老远过来，我们不就是为了快速开通堵塞的血管，现在把时间浪费在漫长的等待中，缺血的小心脏，哪里受得了。
看了上面的几个原因，我们可以总结出来，这权衡利弊的关键，在于心脏能够耐受的医院能够进行紧急介入的时间。心脏对于缺血的耐受时间，虽个体之间存在差异，但不大，基本恒定；而能在多久进行紧急介入手术，则存在诸多的影响因素。
临床指南怎样说？
因而在急性心肌梗死的管理指南中，提出了几个时间点的要求：就诊至首次完成心电图检查5min；如准备溶栓，就诊至开始溶栓的时间30min；如医院不具备完成紧急PCI的条件，可考虑转运至具有PCI条件和能力的中心，但转运时间应45min；并且转运后，能够在就诊的90min内进行PCI治疗（图2）。
图2对于转运至具有PCI能力中心的时间，指南上有一定的要求，最好45min，当然还受到导管室有无占用，能否保证D-B时间90min等的影响
如果评估过，转运至具有PCI条件的中心时间过长，或者预期转运到位后，也不能在90min内进行PCI的治疗，还是考虑在当地溶栓，而不是盲目的转运。
时间就是心肌
心梗刚发生后不久，心肌细胞在电镜下表现为心肌纤维水肿，轻度的线粒体肿胀和糖原减少，是可逆性损伤。心肌缺血0.5～2小时后，心肌纤维发生不可逆性损伤，表现为线粒体明显肿胀，嵴不规则和不定形基质致密物的出现。梗死后4～12小时内，基本无肉眼可见的变化，在四唑氮蓝染色时，梗死心肌因缺乏氧化酶呈无色，而未梗死心肌呈蓝色。光镜下，心肌纤维出现凝固性坏死变化，水肿伴有出血，嗜中性粒细胞开始浸润，染色质凝集在核膜下。18～24小时，梗死灶呈苍白色，光镜下，梗死边缘的心肌纤维变长呈波浪状和肌浆凝集，梗死的心肌肌浆明显红染。
图3急性心肌梗死发生时的可逆和不可逆损伤示意图
图片来源：《心脏CT和MRI实用教程》（天津出版传媒集团/天津科技翻译出版有限公司出版）
时间就是心肌，越早进行再灌注治疗，能够被挽救的心肌越多。当转运时间医院无法短时间内完成PCI时，该溶栓就要溶栓，毕竟，我们不想眼睁睁地看着自己的心肌组织梗死掉。
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