北京专业白癜风专科医院 https://wapjbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/1跨中线幕下小脑上开颅要点剖析
图1：跨中线幕下小脑上开颅体位。
幕下小脑上入路用于松果体区、小脑或小脑幕的病变。往往采取半坐位，俯卧位或侧卧位也是一种选择。头部是伸直无旋转，但应明显屈曲。注意屈曲颈部时应考虑颈椎退行性疾病患者的护理。下巴和颈部之间应留至少一横指空间（以避免皮肤擦伤和静脉引流障碍）。
图2：解剖要点。
重要的解剖标志是：(1)枕外隆突；(2)上项线(通常可触及)；(3)下项线；(4)窦汇；(5)横窦；(6)上矢状窦；(7)星点；(8）C1；（9)颈部肌肉组织；(10)项韧带(枕外隆突至C7)和(11)枕大孔。正确识别皮肤切口的中线是非常重要的。头部轻微倾斜或旋转均可明显使颈韧带移位。
图3：铺巾和皮肤切口。
皮肤切口范围从枕外隆突上2-3cm止于C2水平。在颈部肌肉非常发达的患者中，切口可以适当向下延伸。
图4：皮肤切口。
皮肤切口避开颈部韧带。电凝动脉出血后，头皮夹控制头皮的出血。为了正确放置头皮夹，头皮层必须从斜方肌筋膜和颈韧带锐性分离。
图5：项韧带切开。
颈韧带穿过肌肉层，注意切口保持在中线，直至枕骨。在这个区域，出血是最小的，肌肉完整性被保存。根据暴露的程度，逐渐调整拉钩的位置，直到所有的肌肉层向两侧分开。电刀分离肌肉在枕外隆突的附着(如果有需要，可留下部分肌肉，以便术后缝合)。骨膜剥离子分离附着在枕骨上的肌肉。骨窗的大小取决于病变的大小和部位。对于标准的幕下入路，开颅上界为枕外隆突上方1cm，不低于下项线，两侧应暴露横窦。
图6：开颅计划。
通常建议在两侧横窦的预测位置上钻两个骨孔，特别是在颅骨与硬脑膜可能黏连的老年患者中。在上矢状窦上，枕外隆突正上方钻一个骨孔。也可在下项线正中钻第4个骨孔。两侧，至少在一侧，尽可能暴露多一点。这是为了在小脑上方提供足够的侧方空间，因为松果体区病变位置深在。
图7：钻孔。
矢状窦上的骨孔应用大的钻头(18mm)。方向严格垂直于颅骨，薄层骨质应用剥离子去除。硬脑膜附着在颅骨，可用剥离子分离。
图8：开颅。
连接所有的骨孔行椭圆形骨瓣。首先，远离静脉窦铣开下界；其次，铣开上界，同样的远离静脉窦。助手冲洗冷却颅骨和周围组织结构，并用吸引器吸引来保持视野清晰。
图9：开颅。
铣完骨瓣后，用剥离子轻轻分开骨瓣与硬脑膜，特别注意静脉窦与颅骨的黏连。骨瓣应始终由助手或主刀固定。此过程中，应该为潜在的静脉窦撕裂做好准备。
图10：开颅后的处理。
通常，骨瓣抬高后会出现一些硬脑膜出血。这通常可以使用明胶海绵、脑棉压迫、电凝来控制。硬膜的出血也可以通过电凝止血。冲洗并去除骨屑。窦以外的硬膜边缘予以悬吊。窦表面覆盖明胶海绵和脑棉。
图11：硬膜打开。
平行于横窦弧形剪开硬膜。若硬膜切口穿过中线，可在枕下窦近端和远端结扎。将硬脑膜向下缝合到颅骨或皮瓣，上方硬膜边缘向上缝合到皮瓣，为病变切除提供足够的暴露。
图12：关颅。
采用钛钉和连接片将骨瓣复位；连接片之间的距离为°；切口下方避免放置植入材料。肌肉缝合两层，单纯间断(间距1cm)缝合。最后皮肤以典型的两层方式关闭。通常，留置头皮下引流。
2注意事项
①避免头部倾斜和旋转，以免项韧带移位；
②静脉窦上钻孔，采用大的钻头；
③在骨瓣抬起之前为潜在的静脉窦损伤做好准备；
④因为松果体区位置深，两侧骨窗应该暴露足够大。
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参考文献
[1]刘庆良.神经外科手术入路解剖与临床.中国科学技术出院社.
-P.
[2]AndreasRaabe.TheCraniotomyAtlas.Thieme.:-.
本文总结整理：刘忠，博士，主治医师
年博士毕业于中山大学，就职医院，神经外科；主攻神经内镜在脑出血、脑肿瘤中的应用；主持福建省自然科学基金一项。
刘忠—END—
本文转自：神外世界
