慢性意识障碍的促醒康复之路 [复制链接]

冰轮杯第三届氧与健

网络科普大奖赛参赛作品38

病例介绍

患者仇某，女，35岁，年9月9日因激烈争吵、情绪激动约20-30分钟后突然意识丧失，“”急医院，行头颅CT示脑出血，给予“血肿清除、去骨瓣减压术”。住院期间患者一直处于昏迷状态，且间断发热，后诊断为“颅内感染”。9月28日，患者突然出现抽搐，双眼上吊，双拳紧握，持续约2-3分钟后缓解，10月5日复查头CT显示脑出血面积较前扩大，随即再次行“去骨瓣减压术”。术后患者仍昏迷不醒，为求进一步诊治于年10月13日转入我院身心医学科。

入院后给予脱水降颅压、抗感染、营养神经及其它对症支持疗法，同时请我科会诊。会诊评估：（1）GCS评分：E3V1M2，昏迷恢复量表修订版（CRS-R）7分（满分23分），慢性意识障碍；（2）四肢肌力0级；（3）肌张力及关节活动度：无异常；（4）鼻饲管进食；（5）气管切开；（6）Barthel指数0分；（7）EEG：全脑弥漫性δ波；（8）上肢体感诱发电位（SEP）：N20潜伏期18.9ms，N20-25波幅1.79uV。

根据患者病情制订了促醒康复方案：（1）高压氧治疗：压力2.0ATA，吸氧时间30min×2，升压25min，减压25min，每天一次。10天一个疗程，连续二个疗程后休息7天。（2）舱内康复治疗：高压氧治疗的同时给予正中神经电刺激和音乐疗法（由家属提供的患者病前喜爱听的5首歌曲，使用音频软件将5首音乐剪辑在一起，之后循环播放），每天一次，每次30min×2。（3）舱外康复治疗：神经肌肉电刺激（左侧上下肢）、智能下肢训练（被动模式）、Vitalstim电刺激（吞咽肌群）。

疗效：促醒康复治疗20天后，患者恢复到微小意识状态：即能自发睁眼且能够视物追踪。左上肢肌力达到2级。12月19日出院时意识状态进一步好转，GCS提高到13（E4V3M6）分，CRS-R升至17分，能执行简单的运动指令（如：请伸出两根手指）。左上肢肌力达到3级，右上肢、左下肢、右下肢肌力达到2级。Barthel指数升至15分。出院时EEG恢复正常（清醒安静闭眼时双侧枕区9-11Hz低-中波幅α节律）。SEP：N20潜伏期为19.3ms，N20-25波幅为4.00uV。

右额颞术后（脑膜膨出）吞咽治疗

正中神经电刺激音乐治疗

神经肌肉电刺激智能下肢训练

个人体会

意识障碍(DoC)是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态（VS）和微意识状态（MCS）。慢性意识障碍（pDoC）是指意识丧失超过28天的意识障碍。脑外伤是pDoC的首位病因，非外伤病因主要包括脑卒中和缺氧性脑病(如心肺复苏后、中*等)。

pDoC目前缺乏确切而有效的治疗方法。尽管缺乏系统性研究及足够的循证医学证据，但鉴于大量的pDoC患者人群及巨大的治疗需求，临床对pDoC治疗的研究与尝试一直在进行。如药物治疗；高压氧治疗；无创性神经调控治疗（经颅直流电刺激、经颅磁刺激、正中神经电刺激、经皮迷走神经电刺激）；有创性神经调控；康复治疗（运动功能障碍的康复、吞咽功能的康复、呼吸功能的康复、感官及环境刺激疗法、音乐治疗、中国传统康复疗法等）。

高压氧治疗可提高脑组织氧张力，促进脑干-网状结构上行激动系统的兴奋性，促进开放侧支循环，有利于神经修复、改善认知，是pDoC治疗中广泛使用的一种方法，共识建议在pDoC早期1-3月开始实施，具体治疗次数尚无定论。

音乐疗法是指通过使用适当形式的音乐对患者的身心健康产生积极作用的治疗方法。近年来，音乐疗法被认为是促进DOC患者意识恢复的一种有效的治疗方法。听觉系统是在治疗过程中变化最大的系统，音乐引起的结构和功能改变发生在听觉通路的各个阶段，从脑干到初级和周围的听觉皮质，最后音乐信号将会影响与认知有关的区域，促进患者的意识恢复。

本病例于脑出血2次去骨瓣术后一个月开始高压氧与康复治疗，经过2个月的综合治疗患者脱离pDoC恢复意识，并有一定运动功能和生活能力恢复。但由于住院时间限制，医院治疗，我们会坚持随访指导。

舱内进行康复治疗不只是为了节约时间，更重要是提高患者的治疗效果。正中神经电刺激是将周围神经电刺激产生的信号经脊髓到达脑干、丘脑，并最终投射到大脑皮层手部所对应的感觉-运动区域（手功能定位在大脑皮质投射的面积最大)，通过增加大脑血流灌注、直接兴奋大脑皮质、增加相应神经递质分泌等达到治疗作用。小脑顶核电刺激是利用安全性较高的仿生物电治疗电流，刺激两侧乳突，进而引入小脑顶区，扩张从小脑顶核至大脑皮质的血管通道，增加脑局部的血流量；同时能够抑制肾上腺素、加压素等收缩血管物质的释放，并且增加血管活性肽、5-羟色胺等扩充血管物质，进而增强血管扩张，促进神经功能恢复。患者高压氧治疗过程中进行康复之治疗，能起到相互协同增效的作用，可提升高压氧的氧利用率，达到事半功倍的效果。

作者：医院康复医学二科刘岩松

主办：中国康复医学会高压氧康复专业委员会

承办：医院，医院第六医学中心，医院，安徽省中科大附一院，内医院，医院。

执行主席：丁建章

评委会：组长：潘树义。副组长：丁建章刘青乐陆敏邵伟波宁荣霞孙明莉

编委：丁建章胡慧*王浙解光艾宁荣霞曾宪蓉

策划：丁建章

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