心血管病已经成为威胁国人健康的第一大杀手，心血管病发展到最严重的阶段就是心力衰竭，心力衰竭是21世纪心血管疾病的最大挑战，其患病率、再出院率和病死率居高不下，严重危害国人健康。既往心血管病的治疗主要依靠：洛尔类药物、普利类或沙坦类药物和醛固酮受体拮抗剂等药物治疗，被称为心衰治疗的“金三角”，但其治疗效果却差强人意。
随着科技的进步和医学的发展，目前，许多新药在心力衰竭的治疗和预防上取得了不错的效果，今天我们就来聊一聊这些药物。
随着新型药物的不断研发，科学研究的不断深入，心力衰竭药物的治疗一直在不断更新，治疗新药的出现为心力衰竭的患者带来了新的希望，常见的抗心衰的新药主要有以下几类：
钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）
这是一种糖尿病的治疗药物，对2型糖尿病的治疗非常有益，常见的药物有恩格列净、卡格列净、达格列净等。统计发现：使用这类药物可以使2型糖尿病患者因心力衰竭住院或心血管死亡的风险降低。
指南建议：2型糖尿病患者应该是考虑使用恩格列净，以预防或延迟心力衰竭的发生，延长生命。而专家共识对2型糖尿病合并冠心病的患者，建议使用恩格列净、卡格列净、达格列净或埃格列净，预防或延迟心力衰竭的发生。
研究表明，恩格列净、卡格列净和达格列净可以使心血管死亡，非致命性心肌梗死和非致命性卒中（脑梗、脑出血）降低11%，心力衰竭住院率降低31%，死亡率降低15%。
其中，卡格列净可以使心血管死亡、非致命性心肌梗死和非致命性卒中降低20%，心力衰竭住院降低39%，肾脏损害降低30%。另外一项欧洲实验显示，埃格列净使心力衰竭住院降低了30%。
纽约心脏病协会对于心功能2~3级的患者建议：无论是否合并2型糖尿病，均考虑使用恩格列净或卡格列净，以改善症状和生活质量，降低心力衰竭住院和心血管死亡的风险。
另外两项实验表明，达格列净和恩格列净可以使各种原因导致的死亡率降低13%，心血管病死亡率降低14%，心血管死亡和心力衰竭住院率降低25%，心力衰竭住院率降低了31%，无论是否合并2型糖尿病，患者获得的益处是一致的。
对于急性失代偿性心力衰竭，左心室射血分数（一种评价心脏收缩功能的指标）小于50%的患者，在病情稳定后，可考虑在出院前或出院后早期启用索格列净治疗，可以进一步降低心血管死亡和心力衰竭恶化的风险。索格列净可以使心血管死亡，心力衰竭住院和心力衰竭急诊降低33%，肾脏疾病没有获得明显的受益。直到目前为止，还没有证据支持这类药物，用于治疗射血分数正常的心力衰竭。
这类药物的主要副作用是酮症酸中毒，但是较为罕见。其他的不良反应，如低血压、晕厥、脱水、肾盂肾炎、低血糖等。这类副作用主要发生在血糖正常或轻度升高的患者，症状都不典型，出现恶心、呕吐和不适时，除了检查血压、血糖外，重点应该检测血清和尿酮体，酮症酸中毒控制后，不应该再用这类药物，否则容易增加复发的风险。
心衰的发生和发展是一个动态过程，心衰与2型糖尿病是互相促进的作用。钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂具有同时治疗这两种疾病的作用。其对心衰的主要作用机制包括。
促进排尿和排钠，降低了心脏的前负荷。升高胰高血糖素水平，增加心肌细胞的能力。升高羟丁酸水平，使心肌能量代谢从葡萄糖和游离脂肪酸转至效能更好的酮类。抑制心肌细胞的钠氢交换，使心肌损伤最小化，减轻心肌肥厚、重塑和纤维化的发生与发展。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂对心衰的治疗有哪些好处？
其代表性药物是沙库巴曲缬沙坦，近年来在治疗心力衰竭方面取得了重大的突破，心衰患者服药后获益明显。而且，此类药物适应症范围明显扩大，临床应用在逐渐普遍。
对于心功能2~3级有症状的心衰患者能够耐受普利类和沙坦类药物的朋友可以用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂取代，可以进一步减少心衰的发病率和病死率。
同时建议急性心衰住院患者病情稳定后可以考虑在出院前或出院后早期启动该药物的治疗，以减少不良事件的风险。避免先使用普利类或沙坦类药物后，再改用此类药物。在应用此类药物之前，不需要提前检查相关化验。
研究发现，与普利类药物相比，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂可以使死亡率降低34%，心力衰竭再住院率降低44%，病情稳定后，出院前和出院后启用这类药物是安全可信的。
一项实验发现与服用缬沙坦相比，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂可以降低心力衰竭住院，心力衰竭死亡的发生风险分别降低了51%和36%。另一项研究其与雷尼普利相比，血管紧张素受体脑啡肽抑制剂可以使心力衰竭的住院率降低60%。所以很多医生支持在急性心肌梗死后早期启动血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂。
与依那普利和缬沙坦相比，血管紧张素受体脑啡肽抑制剂可以增加低血压的风险，降低肾功能恶化和严重高血钾症的风险，不增加轻中度高钾血症、咳嗽和血管性水肿的风险，在使用过程中需常规监测血压、肾功能和血钾。这类药物有一定的风险增加阿尔兹海默症的风险。
钾结合剂
很多患心衰的朋友会发现，医生为其开了钾结合剂，常见的药物有帕替罗莫。这是因为，心力衰竭的朋友大多合并糖尿病和慢性肾病等疾病，因此，高钾血症越来越普遍，另外普利类和沙坦类药物长期服用也会造成血钾升高，增加心律失常和心血管死亡的风险。因此，对于心力衰竭合并高钾血症或高钾血症高危因素患者，考虑使用这类药物治疗，预防高钾血症。
在临床上为了治疗心衰，很多药物都不能够用到治疗量，这是因为药物的副作用限制，特别是螺内酯、沙坦类药物和普利类药物在用量上达不到治疗量，因为会引起血钾升高而使用受限。使用钾结合剂可以把血钾调整至正常水平，因此，提高了其他药物的用量，可以提升整体的治疗效果，长期服用此类药物容易引发消化道症状，低镁血症或低钾血症，一般都为轻中度症状。但朋友们需要注意的是，这类药物不应用于急诊的降血钾治疗。
鸟苷酸环化酶激活剂
这种药物常见的是维立西瓜胍，研究显示维立西胍使心血管死亡率和心力衰竭住院的几率降低了10%，不增加低血压晕厥或贫血，与血管紧张术受体脑啡肽酶抑制剂联合应用，可以进一步增加获益。对于心功能2~3级，已经接受血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂的朋友，可以联合使用维立西胍，能降低心血管死亡率和心力衰竭住院风险。
心肌肌球蛋白激动剂
是一种增加心肌收缩力的药物，研究显示使用这类药物可以使心力衰竭住院和心血管死亡的几率降低8%，但是其可以导致肌钙蛋白轻度增加，但不增加心肌缺血、低血压晕厥和室性心律失常的发生。
转甲状腺素蛋白稳定剂和沉默剂
转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病是一种罕见的心肌病，可快速发展为心力衰竭，预后极差，长期以来缺乏有针对性和特异性的治疗手段。
此类药物的出现为这类患者带来了希望，可以明显改善运动能力和生活质量，降低心血管病住院及死亡风险，代表药物是氯苯唑酸，但仅适用于转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病的患者。心功能已经达到4级或功能能力严重丧失的患者，不建议常规使用。
对于适合的患者，此类药物可以使心力衰竭住院和心血管死亡风险降低30%。提高功能能力，改善生活质量。对于1~2级的患者，效果明显要好于心功能3级的患者。
朋友们需要注意的是，这种药物费用极为昂贵，是最昂贵的心血管药物。目前临床使用并不多。
总结
这些药物是改善心衰患者预后的基石，随着技术的进步，心衰的治疗已经从传统的“金三角”（β受体阻滞剂，沙坦类或普利类和醛固酮受体拮抗剂）发展为“金四角”（金三角加血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）或更多的综合治疗。
研究显示，综合改良治疗可以使心血管死亡和心力衰竭住院的几率降低62%，单纯心血管死亡率降低了50%，心力衰竭住院率降低68%，全因死亡降低47%，以上种种结果预示着未来心衰的治疗，有更多的可改善预后的药物供选择，但是临床决策更具挑战性，医生需要平衡获益与风险，针对不同的患者，采取个体化治疗，以使患者获得最大化的获益。因此心衰的治疗不能盲从，需要科学谨慎。
关于心衰的新型药物有哪些的问题，今天就聊到这里，我是神外医生张伟，我们下期再见。