原创李鸿政听李医生说
王先生35岁，是一家上市公司的中层管理人员。
这两天头痛比较明显，好像能感觉到头部血管在搏动，每搏动一下就会痛一下，睡觉不好的时候痛的更厉害，严重的时候要以头撞墙，真的是头撞墙，才会缓解疼痛。
第二天在妻子的督促下，医院神经内科门诊，经过了解相关信息后，认为是偏头痛。要不要做个头颅CT？王先生问医生。
医生很自信，说从你的表现来说，符合偏头痛，CT今天也做不了，我们先按偏头痛治疗，吃点止痛药，布洛芬，过几天再来做CT也是可以的。
拿了一袋子布洛芬缓释胶囊，这药平平无奇，药店都有的卖。但医生没告诉你之前，谁也不知道可以吃布洛芬止头痛。王先生平时听得多的都是感冒时候用布洛芬退烧，没想到还能治头痛。
事实上布洛芬是一种抗炎、解热、镇痛药物，所以治一般头痛肯定是可以的，别说头痛，女性朋友痛经也是可以吃的。医生解释说。
拿到药回家，吃了1片，当晚睡了个好觉，头痛较前明显好转。
但没想到第二天头痛又来了。
这一次来的不仅仅是头痛，还有更恐怖的。
只见王先生双脚一直，整个人狠狠摔在了沙发上，还好是摔在沙发上，而不是地板上。随之四肢抽搐，场面吓人。很显然，王先生昏迷了。整个人抽动时就好像触电一样，这可吓坏了王夫人。
王夫人慌乱中拨打了电话，然后拼命呼喊她丈夫，一丁点反应都没有。
车很快就到了，这时候王先生还是昏迷的。医生问家属，患者既往有没有高血压等疾病。王夫人惊魂未定，连连点头。说有高血压好几年了，但没怎么吃药。
几个担架工已经把王先生抬上了救护车。医生简单查体，同时测量了血压，血压/mmHg，这个血压算很高了，急诊科医生认为患者可能是个脑出血，如果是脑出血那就麻烦了，由于鲜血直接涌出大脑，会挤压周围的脑组织，同时周围脑组织也会缺血缺氧，产生水肿，水肿反过来又会加剧脑部缺血缺氧。
为了治疗脑水肿，必须要用甘露醇注射液，甘露醇进入人体后，能够带走脑部的水分，从而减轻脑组织水肿。路上医生还给测了血糖，正常的。
等到救护车到达急诊科时，患者已经悠悠醒来。王夫人梨花带雨，不停地抚摸患者的额头，嘴中念念有词，不知道在说什么。
急诊科老马医生今日值班，接到患者后，简单了解了情况，同意首先怀疑患者脑出血可能，毕竟患者有高血压病史，又不怎么治疗，这两天还有头痛，今天突然倒地抽搐，那是高度怀疑脑血管意外的，所以头颅CT必须要做。
在做头颅ct前，老马给患者简单、快速做了神经系统的检查，似乎又没有发现很明显的阳性体征。患者已经清醒了，但精神还差一些，对答基本没问题，伸舌头是居中的，鼻唇沟没有变浅，额纹没有消失......这些都意味着患者不一定有脑血管意外，典型的脑血管意外（比如脑出血或者脑梗塞），由于一边大脑出了问题，那么这边大脑控制的肢体肌肉都会出现功能障碍，出了肢体偏瘫，还会有舌头偏一侧，鼻唇沟变浅等等。
老马还问了家属，患者倒地后有没有牙关紧闭、眼皮上翻、口吐白沫等等表现，这可都是癫痫发作的典型表现啊。如果患者有，那就考虑癫痫了。
王夫人当时就在现场，都没有这些情况，她告诉老马。
一切仅仅是猜测，猜测一百遍也得不到结果，远远比不上来一次ct有价值。但CT也不是万能的，CT能看到大脑有没有脑出血、肿瘤等等，但是CT是看不到神经的细微改变的。但无论如何，ct还是能提供很大的价值。
所以，颅脑CT必须现在就去做。老马看了患者生命征暂时稳住了，血压也降低了一些，跟患者家属简单沟通后，就推着患者去做头颅CT了。
头颅CT不单只能看有没有脑出血，还能看患者有没有颅脑肿瘤。老马医生告诉王夫人。你丈夫突然倒地昏迷、抽搐，出了要考虑常见的脑出血、脑梗塞，还要警惕有没有颅脑肿瘤，颅脑如果长了肿瘤，也会引起头痛、突然昏迷、抽搐的。
王夫人听了后，内心有了想法，果真如此的话，昨天就应该把ct做了的。但此时考虑这些已经没有更大意义了，先想办法稳定当前情况再说吧。
为了面面考虑到，也为了患者家属不要找麻烦，老马还告诉家属，出了脑出血、脑肿瘤，普通的脑炎、脑膜炎等等也会导致昏迷抽搐，但一般会有发热的。还把其他少见的原因也跟家属说了，有这些可能，要防着。
头颅CT很快就做出来了。
没有脑出血。
也没有明显的头部外伤。老马松了一口气。王先生算是运气好的了，前天一个病人也是突然晕倒，倒在马路上直接把头磕破了，CT一查就是个硬膜外出血。那家伙倒霉多了，手术做了到现在也还没醒过来。
不是脑出血。老马在回去急诊的路上，思考着患者到底什么原因引起的猝倒抽搐昏迷呢。
颅脑CT没看到脑出血，也没有看到脑肿瘤，也没有颅脑脓肿等等。这是好消息。坏消息是咱们现在还不知道为什么你丈夫会抽搐昏迷。老马很实诚地告诉家属。
患者现在生命体征稳定的，既然头颅CT没看到脑出血，咱们也不用太着急。有时间让咱们好好观察病情，同时请别的专科会诊。老马说。另外要强调的是，患者虽然没有脑出血，不代表没有脑梗塞，但因为ct现在看不出来，要明天后天复查才能看到有没有脑梗塞，所以到时候要复查头颅CT，提前跟你说一声。
我明白的，只要有帮助的检查，我们都愿意做。王夫人表态了。此时她内心平复了很多，也没那么害怕了。尤其是她看到自己的丈夫已经醒过来，更加笃定了。
这几天没有吃过别的特殊的药物么，没有喝酒和使用其他毒品吧？老马直接问家属。
家属冷不防被问到这个问题，有点惊愕，但还是照实回答，说就只吃了2片布洛芬止痛药，其他没有了，平时也没有吃什么药。
老马的担心是有道理的，有些人表面光鲜亮丽，暗地里会不会有药物成瘾或者毒品成瘾我们谁也不知道，如果你不问，家属也不一定会主动说。药物中毒、毒品中毒都可能引起昏迷抽搐的。低血糖也会，但急诊科这边已经查了2次血糖了，都是正常的，不高不低。
其他脏器的疾病，比如严重的肝病、肺病、肾病、心脏病等等都会引起短暂的意识障碍、抽搐等等，尤其是心脏相关的问题，比如严重的心律失常，比如病态窦房结综合征，患者的心脏可能有几秒钟忘记了跳动，这时候大脑会缺血，马上倒地昏迷甚至抽搐。但一般很快就能醒过来的。
反正不管怎么样，患者得收入神经内科好好住院检查。老马跟家属说，同时让人请神经内科医生过来会诊。
老马话音刚落，又出问题了。
患者在抢救室这里突然又昏迷了，而且这次有牙关紧闭、眼皮上翻、口吐白沫了，患者还发生大便失禁，众人闻到了一股臭味。不用等老马诊断，王夫人自己都惊呼出来，这不是发羊癫疯（癫痫）么。怎么会怎么样。惊乱中她又哭了。
手足无措。
在急诊科，家属手足无措无所谓。有医生在，有老马在。
老马沉着冷静，直接让护士给推了一只地西泮针（安定），这是一种镇静药，能用来治疗癫痫发作的。普通人可能很少见癫痫发作，但对于急诊科来说，这就是司空见惯的事情了。
普通人如果在家里碰到患者癫痫发作，要做的就是打和静静等待，不要强行撬开患者嘴巴塞筷子或者其他，没有帮助的，还可能损伤患者或你自己。要做的是确保患者呼吸道通畅，如果有呕吐物的话，那就把患者头偏向一侧，不要让呕吐物造成窒息了，这就足够了。
癫痫发作一般几分钟会醒过来的。但如果很厉害的发作，像现在这样，患者抽搐地厉害，那就要用药物来终止发作。而地西泮，常常是首选用药。
地西泮也是狠药，药到病除，患者这边刚推完药，患者的抽搐逐渐减小了，然后很快就停止了抽搐。
留心观察患者呼吸，别让地西泮给打掉患者呼吸了。老马紧紧盯着心电监护跟规培医生说。地西泮是个镇静药，能让患者安静下来，但药效有个体差异，有些人推了一支地西泮，很可能会抑制了自主呼吸，患者不呼吸了，如果没发现那就玩完了，患者缺氧死亡。老马皱着眉头说，这些都是先辈们的血泪教训。
还好，患者是幸运的。抽搐停止了，呼吸还存在，心电监护提示氧饱和度还维持95%以上。
患者发生了癫痫大发作，这说明脑袋肯定是有问题的。
问题是，为什么会有癫痫发作？
我们要知道，平时我们大脑能够管控我们的身体，那是因为大脑源源不断地给我们的身体发出电信号，电信号沿着神经传递，管控我们的肢体活动。神经管控肌肉，肌肉拉动骨头关节，从而产生动作。如果大脑出了问题，大脑异常放电，比如密集大量发射异常电信号，就会引起人昏迷、抽搐，这就是癫痫，民间也称之为羊角风。
有些癫痫是能找到原因的，比如脑部有肿瘤，或者是中风、外伤、感染等等。但更多的癫痫发作我们是找不到具体的原因，我们称之为原发性癫痫。但凡大家看到某个疾病冠以原发两字时，都要知道这意味着我们不清楚病因、我们搞不清楚的意思。比如原发性高血压。
神经内科医生叫了么。老马问身旁的规培医生。老马现在心急如焚，急切想跟神经内科医生沟通。还好，患者推了地西泮后，终止了癫痫，生命体征也还算稳定。
叫了，很快就到。规培医生说。
这时候患者的抽血结果出来一部分了，护士让老马过去看结果。护士还很惊讶地说，难怪患者脸色这么苍白，原来贫血这么严重啊，血红蛋白只有68g/L。
老马内心咯噔了一下。
三步并两步走到电脑前，打开部分化验报告。患者一入室就抽了血化验了，这是急诊科必查项目。
患者血常规提示血红蛋白仅仅有68g/L（正常-）。患者竟然贫血到这个地步，真没想到。老马暗自思忖。这是慢性贫血还是急性贫血呢？这是最关键的问题。如果是慢性贫血，那就暂时不着急，比如有些人有痔疮反复便血，或者月经过多等等都可能造成严重的贫血。但如果是急性贫血，那就意味着患者可能短期内丢失了大量血液，那就可能是要命的。
患者会不会急性大出血呢？比如消化道出血？如果是上消化道大出血，患者因为迅速发生血容量不足，也会引起昏迷、大脑功能障碍、也是会引起抽搐的。老马不动声色，但内心早已经波涛汹涌。
患者既往有没有慢性胃炎、十二指肠溃疡等疾病？老马问家属。毕竟患者才吃了布洛芬，布洛芬这样的止痛药效果不错，但也有可能发生消化道出血的不良反应。如果患者既往就有消化道疾病，那么用了布洛芬可能更容易造成出血。这是完全有可能的。老马说，一旁的规培医生认认真真听。
家属摇了摇头，说没有啊，从来没听说过他说胃不舒服。
老马是不相信家属说的，因为这个答案并不是老马想要的。如果有可能，要尽早做胃镜才能明确到底有没有胃出血、十二指肠出血。不做胃镜也行，放个胃管也行，如果患者有胃出血，那么胃管一定能引流出血液。
等等，老马内心叫住了自己。
患者不大可能是消化道大出血。如果真的是消化道大出血，那么患者起码要有呕血或者便血等吧，患者血红蛋白这么低，如果真的是急性大出血，那意味着患者短期内丢失了ml血液啊，这么多血液装在肠子里面，肯定会有呕血或者便血的。但患者没有啊！患者除了刚刚抽搐时有口吐白沫，没有任何的呕吐。刚刚抽搐时也大便失禁了，患者拉出来的大便是黄色的，而不是红色的。
患者真的不大可能是消化道大出血！
如果不是消化道大出血，那会是哪里出血？腹腔出血么？但是患者肚子看起来是很平的，肠鸣音也是正常的，不大可能是肚子里装了ml血的样子。老马的思维快速翻涌着。
老马瞅了一眼患者心电监护，心率只有79次/分，血压也是正常的。嗯，是自己多想了。如果患者真的是急性出血，失血性休克，那么血压早就垮下来了，心率也会快到次以上了，不会这么慢悠悠。
马老师，患者肝肾功能也出来了。规培医生突然喊老马。您看，患者血肌酐μmol/L呢，好高啊。
血肌酐这么高！
老马的思绪一下子被扯了回来。一听到这个血肌酐，整个人都放松了。老马不经嘴角微微上翘，笑了出来。
规培医生看到自己的老师突然笑了出来，丈二和尚摸不着头脑。
老马说，我看神经内科都不用请了，直接请肾内科吧。
老师，我已经叫他们了，规培医生赶紧说，不过现在都过去10分钟了，他们还没下来，估计也是有事情绊住了。
叫了就叫了吧，来看看也好。老马舒了一口气说。
老马此时内心已经跟明镜般雪亮雪亮了。
豁然开朗！
患者昏迷抽搐的原因找到了，不是脑出血，不是脑梗塞，不是脑肿瘤，不是单纯癫痫，也不是哪里出血了，而是这个肌酐引起的。老马跟规培医生说。打电话让B超室的同事过来帮忙做个腹部、泌尿系B超吧，看看就清楚了。
看腹腔有没有血么？规培医生问。
不单纯是，关键是看看患者肾脏怎么样。老马说。患者血肌酐这么高，又出现了脑功能障碍，可以认为是尿毒症了。尿毒症脑病听说过么？
听说过，没见过。规培医生挠了挠头皮尴尬笑了笑。
我猜是这样的，家属不是说患者有高血压好几年了么，没怎么治疗。长期高血压不治疗，患者可能会有很多高血压并发症，其中肾脏功能障碍就是其中一个。长期那么高的血压冲击，肾脏受到了损伤，出现慢性肾功能不全，久而久之，肾功能逐步转差，最终发生了肾衰竭，身体的水分、毒素排不出去，就会引起心脏、大脑功能障碍，可以表现为头痛、昏迷、抽搐等等，也就是我们现在看到的这个病例的样子。
血肌酐是个小分子，是身体肌肉代谢产生的小分子物质，平时都可以通过肾脏随着尿液排泄掉的，但尿毒症患者，血肌酐就排不出去了，就会在体内堆积，正常人的血肌酐顶多，而他都破千了，足以说明他肾脏是很差的。贫血也说明这点，肾脏会分泌促红细胞生成素，促进红细胞合成，而肾衰的患者，这个激素分泌也会减少，时间一长，就会贫血。
你看看患者的尿量，来我们急诊科这几个小时里，患者一滴尿都没有出来。膀胱是空空如也。一切窜起来，诊断呼之欲出了。老马有些得意。
患者就是尿毒症脑病引起的一系列神经系统改变，包括癫痫也是。
这是老马的结论。
此时神经内科医生还没来，肾内科也还没来。
而B超倒是先来了。
床边B超看了患者的腹部、泌尿系统，结果正如老马所预料的，患者的两个肾脏都严重萎缩。这就是慢性肾衰竭的表现。患者的两个肾脏可能都没有什么功能了。
老马找到患者家属，告知情况，说患者是肾衰竭、尿毒症引起的昏迷、抽搐，要送肾内科治疗，要做血液透析，甚至可能需要肾移植才有机会了。但老马不敢把话说满，肾内科的事情得由肾内科的医生来解释了。
肾内科、神内医生风尘仆仆来到，看了患者情况后，大家都认同了尿毒症脑病的诊断。但神经内科医生还是不忘提醒老马，复查头颅CT还是有必要的，最好是做个颅脑MRI，看清楚一些，别搞不好真有脑梗塞，那就麻烦了。
患者送上肾内科治疗。当晚即做血液透析治疗。
血液透析治疗的原理很简单，透析机子就是模拟肾脏的功能。医生先找到患者一根大静脉，打个针接根导管，连接透析机子，机子转动时能把静脉血引出来，经过透析过滤膜，去掉毒素分子、多余的水分（类似肾脏功能），干净后的血液再输入患者血管内，这就是血液透析了。
治疗了2天，患者神志转清楚了，头痛也减轻了。后来也没有再发生癫痫、昏迷的事情。
回过头来再问患者的情况，原来一个多月前患者就有不舒服了，乏力、胃口不好，尿液还是有的，但不多。这些都可能是尿毒症的前期表现了。一个肾衰竭的病人，体内毒素排不出去，自然胃口不会太好，精神也不会太好。但王先生一直以为是工作压力大导致的，一直以为自己是亚健康状态。
据说他还为此请了大师给他调理，只不过这个大师没有透视眼，看不见患者已经萎缩了的两个肾脏，所以给出的治疗建议都是不理想的。
另外，患者为什么会发生肾衰竭、尿毒症呢？肾内科后来给的答案是：高血压肾病。
没错，真的是长期高血压没控制而导致的肾衰竭。
可惜，他已经永远失去后悔追补的机会了。等待王先生的，要么是长期透析，要么是肾移植。
你呢？
（完）