卒中
国际卒中大会5大卒中诊疗研究速览
近日，年国际卒中大会（ISC）于美国洛杉矶隆重举行，其中多项研究在大会上公布。《神经时讯》整理卒中诊疗相关的5大研究结果如下。
01
BASILAR研究是一项在中国开展的大型全国性前瞻性注册研究，在急性基底动脉闭塞（BAO）导致的缺血性卒中患者中，评估了标准药物治疗（SMT）+血管内治疗（EVT）与单纯标准药物治疗的疗效和安全性。该研究由我国医院杨清武、资文杰教授团队主导完成，RaulNogueira教授参与了合作。研究结果已在线发表于JAMANeurology。
研究者在中国15个省47个综合性卒中中心进行，连续纳入了出现急性症状、发病24h以内并经过影像学检查证实的BAO患者，分配（非随机）到SMT+EVT组或单纯SMT组。SMT包括rt-PA或尿激酶静脉溶栓、抗血小板、抗凝单独或联合治疗；EVT包括机械血栓切除术（支架取栓和/或血栓抽吸）、球囊血管成形术、支架植入术、动脉内溶栓单独或联合治疗。主要终点为90d时的改良Rankin量表（mRS）评分的改善，次要疗效终点为90d时的良好功能预后（mRS≤3分）比率。安全性终点包括症状性脑出血（sICH）和90d死亡率。终点评估采用盲法。
研究表明，急性基底动脉闭塞患者在24h内给予血管内治疗可改善功能预后并降低死亡率。在临床中，对于BAO患者除了标准治疗之外，还应考虑对部分患者进行血管内治疗。
该研究是目前全球样本量最大的探讨BAO血管内治疗安全性和有效性的多中心注册研究，也是国际上唯一一项支持血管内治疗优于单纯药物治疗的多中心临床登记研究，为优化急性BAO治疗策略提供了强有力的数据支撑，期待该研究结果在随机对照试验中进一步得到验证。
02
研究者们对POINT试验进行了事后探索性分析，以研究双抗治疗对患者90d时总体残疾（定义为mRS评分1）以及由研究者们归因于首次或复发性卒中造成残疾的影响。同时还评估了残疾的预测因素。
多变量分析结果显示，TIA患者的残疾与年龄、随后的缺血性卒中、严重不良事件和大出血密切相关；卒中患者的残疾与女性性别、高血压、糖尿病、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、复发性缺血性卒中、随后的心肌梗死和严重不良事件有关。该研究结果还提示，除了减少急性小型卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者的复发性卒中外，阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗（DAPT）还可以减少卒中相关的残疾。
03
SKIP研究是一项多中心随机对照开放标签研究，研究假设与桥接治疗相比，颈内动脉（ICA）和M1闭塞的急性卒中患者采用直接血管内治疗（EVT）具有非劣等疗效和较低的脑出血风险。
研究人员随机将符合纳入标准的卒中患者在症状发作后4.5h内分至直接EVT治疗组或桥接治疗组。主要疗效结局为90d时良好预后（90d时mRS评分为0~2分）；安全结局为36h内的任何颅内出血。
该研究结果显示，两组间90d的疗效差异不显著。然而，直接EVT治疗的颅内出血明显少于桥接治疗，但并没有显示直接EVT治疗对桥接治疗的非劣性相对有利的结果。
04
ESCAPE-NA1研究是是迄今为止规模最大的EVT研究，在全球48个中心（包括美国、加拿大、欧盟和亚洲）进行招募。该研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行组、单剂量设计研究，旨在确定静脉注射新型神经肽（NA-1，2.6mg/kg）对选择用于EVT的AIS患者的疗效和安全性。
研究共纳入例处于12h治疗窗口内的大血管闭塞急性缺血性卒中成年患者参与研究，这些患者被随机分配至NA-1组和安慰剂组，其中NA-1组例，安慰剂组例，并根据静脉注射阿替普酶治疗和血管内治疗（EVT）进行分层。研究的主要终点为受试者发生AIS后90d内改良Rankin（mRS）评分0~2分的人数比例，次要终点为90d时mRS和NIHSS评分变化。同时研究者以90d死亡率和严重不良事件作为安全性的评价标准。
研究结果显示，对于使用阿替普酶溶栓后再应用NA-1的患者，并未观察到获益。研究者认为，这可能与阿替普酶降解NA-1，使其无法发挥生物活性有关；在临床试验中也观察到，使用了阿替普酶的患者中，NA-1血药浓度大幅下降。在接受EVT的患者中，NA-1具有神经保护作用。
由于这是一种全新的药物，必须确定该药的使用范围。目前已经确定的是，NA-1不适合已经接受溶栓治疗的患者。但研究者表示仍对Nerinetide抱有希望，希望通过改变其分子构型的办法，使其能够抵御阿替普酶的作用。
05
对患有严重颈动脉狭窄的老年患者来说，颈动脉支架植入术（CAS）通常被认为是更安全的选择，因为它比颈动脉内膜切除术（CEA）创伤和侵袭性更小。许多老年患者选择了CAS，但JeniferVoeks教授在本次大会上将CREST和ACTI两项研究进行了联合事后分析，数据表明这可能是错误的决定。
研究人员对例颈动脉狭窄≥70%的患者数据进行分析，随机分为CAS和CEA两组，并对心血管危险因素进行标准化处理。在CREST研究中共入选例患者（例接受CAS，例接受CEA）；在ACTI研究中共入选例（例接受CAS，例接受CEA）年龄80岁的无症状患者（ACTI中的高龄患者）。研究人员采用Kaplan-Meier方法评估了年龄对采用CAS治疗和CEA治疗对患者风险的影响。年龄分为三个层次，分别为65岁、65~74岁和≥75岁。主要复合终点是随机分组后手术后4年内患者发生卒中、心肌梗死或围术期死亡，或是发生同侧卒中。
研究表明，在75岁以上患者选择进行CAS之前，应考虑与年龄相关的危险因素，如颈动脉解剖和潜在的脑病理学。在有症状的颈动脉疾病老年患者中，CAS的表现不如CEA，可能是因为老年患者有更多的“脆弱和扭曲的血管”，这使得进行CAS更具挑战性，而且可能增加发生不良事件的风险。
编辑
董晓慧
审校
丁慧鑫
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