原创李土明医学界神经病学频道
*仅供医学专业人士阅读参考
根据患者的个体特征定制我们的决策似乎是合理的，同时也要考虑到治疗中心的当地现实情况。
对于急性大血管闭塞性卒中患者，现有标准治疗是桥接治疗，即静脉溶栓（IVT）后进行血管内治疗（EVT）。然而，大血管闭塞性卒中患者IVT再灌注率不高，且可能会增加颅内或全身出血风险，导致血栓破裂和远端灌注恶化，并延迟血管内治疗，同时也会增加治疗成本。
近年来新兴证据提示，跨过静脉溶栓，直接取栓的疗效与桥接治疗相似，但仍缺乏定论。
近期，两项亚洲随机临床试验（DEVT试验和SKIP试验）成果在世界四大顶级医学期刊之一，即美国医学会杂志（JAMA）正式发表，为此提供了重要证据。
DEVT试验在中国33个卒中中心开展，陆军医院（医院）神经内科主任杨清武教授和埃默里大学医学院（EmoryUniversitySchoolofMedicine）RaulG.Nogueira博士为共同通讯作者。SKIP试验在日本23个卒中中心开展，由日本医科大学（NipponMedicalSchool）KazumiKimura博士领衔。
两项试验结果都证明了直接取栓与联合治疗对急性大血管闭塞性卒中效果相当。
一、DEVT试验[1]
图1.截图来源：JAMA
DEVT试验纳入18岁以上、近端前循环颅内闭塞性卒中且症状发生在4.5小时内、符合静脉溶栓治疗条件的患者（n=），受试者全部完成试验。随机分为血管内治疗组（n=）和静脉溶栓联合血管内治疗组（n=）。主要终点事件是90天时达到功能独立的患者比例[定义为Rankin量表0～2分，范围为0（无症状）到6（死亡）]。非劣势性阈值为-10%。安全性结果包括48小时内有症状的脑出血发生率和90天死亡率。试验过程见图2。
图2DEVT试验过程来源：JAMA
主要结局指标为患者在术后90天时的功能独立情况。在90天的随访中，直接取栓组的患者有63例（54.3%）达到功能独立，而联合治疗组为55例（46.6%）。这一数据（差异7.7%）达到设定的统计学标准（差异?10%），意味着直接取栓非劣效于联合治疗（P=0.），见图3。
图3.DEVT试验两组改良Rankin评分分布来源：JAMA
在安全性方面，两组有症状脑出血比例（6.1%vs6.8%）和90天死亡率（17.2%vs17.8%）都没有显著差异，见图4。
图4.DEVT试验两组不良反应的分布来源：JAMA
二、SKIP试验［2］
图5.论文题图
SKIP试验纳入了日本的23个医疗中心的名患者[平均年龄74岁，67-80岁；男性人（62.7%）]。其中人被随机分配至直接EVT治疗组，人被分配到桥接治疗组（见图6）。两组患者特征差异无统计学意义。
图6.SKIP试验分组来源：JAMA
直接EVT治疗组中60例（59.4%，例）和桥接治疗组中59例（57.3%，例）（OR，1.09；95%CI，0.63-1.90；下界超过非劣效值0.74；P=0.18）患者在90天时均有良好预后，见图5。直接EVT治疗组36小时内颅内出血为34例（33.7%），桥接治疗组52例（50.5%）（OR，0.50；95%CI，0.28-0.88；P=0.02），见图7。两组90天的死亡率差异不大[分别为8（7.9%）和9（8.7%）；P=1.00]。
图7.SKIP试验90dmRS评分来源：JAMA
图8.SKIP试验主要安全结局来源：JAMA
三、两大试验的启示
整体来看，两大试验结果都证明了直接取栓与联合治疗策略对急性大血管闭塞性卒中效果相当，也与年发表于NEJM医院刘建民教授领衔的DIRECT-MT试验结果相似。研究结果有力支持跨过静脉溶栓，进行直接动脉取栓治疗，为急性卒中救治提供新策略，为卒中管理指南更新提供新证据，也为减少个人和医保费用支出，减少家庭和社会经济负担提供新方法。
JAMA同期刊发的社论中，加州大学洛杉矶分校（UCLA）神经学JeffreyL.Saver［3］博士指出，对于急性缺血性卒中，机械取栓和静脉溶栓治疗具有互补性：对于阻塞大血管、难以溶栓的可触达大血栓，机械取栓有很好的效果；静脉溶栓则对阻塞中小血管、难以触达的较小血栓非常有效。
静脉溶栓对大血管闭塞的过渡治疗，是否比直接取栓更有效，对于首诊具有血管内治疗条件的患者来说，在血管内治疗之前进行静脉溶栓并不是万能的，尽管可能有益处。对于符合静脉溶栓适应证的患者来讲，该研究的结果提示不应强制进行静脉溶栓。
但对于首诊于不具备血管内治疗条件且需要转诊治疗的患者，必须认识到桥接策略的潜在优势，包括更早地开始溶栓，如果静脉溶栓成功，不仅可以加快再灌注，而且可以避免血管内治疗的需要，避免医疗成本增加及潜在风险。
此外，即使静脉溶栓失败，它也可以通过促进近端血管再通，改善闭塞血管远端残余动脉的再灌注，减少下游微血管血栓形成来优化血管内治疗。
然而，静脉溶栓对于较大的血栓负荷或串联闭塞的再通率低。另外，可致栓子崩解逃逸、增加症状性颅内出血及系统性出血的风险，增加治疗费用。
因此，根据患者的个体特征定制我们的决策似乎是合理的，同时也要考虑到治疗中心的当地现实情况。
参考文献：
[1]ZiW,etal.EffectofEndovascularTreatmentAlonevsIntravenousAlteplasePlusEndovascularTreatmentonFunctionalIndependenceinPatientsWithAcuteIschemicStroke:TheDEVTRandomizedClinicalTrial.JAMA.Jan19;（3）:-.doi:10./jama...
[2]SuzukiK,MatsumaruY,TakeuchiM,etal.,（）.EffectofMechanicalThrombectomyWithoutvsWithIntravenousThrombolysisonFunctionalOut