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从卒中发病到血管内治疗开始的时间每延长1小时，死亡率增高2.2%。
脑卒中已成为全球第二大致死原因，并占据我国死亡原因首位。缺血性脑卒中是脑卒中最常见的类型，其治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。
目前早期血管开通治疗方法主要是药物治疗（静脉溶栓），但由于严格的时间窗限制，且合并大动脉闭塞再通率低（13%～18%），能够从此项治疗中获益的患者不到3%，治疗效果并不令人满意。
近年来一些新的血管内治疗器械相继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗显示了良好的应用前景。
血管内治疗：急性缺血性卒中早期治疗新纪元
早在年，NEJM杂志就连续发表七篇对比血管内治疗和单纯静脉溶栓治疗的相关研究，这些研究均证实了6小时内血管内治疗急性前循环大血管闭塞的有效性及安全性，急性缺血性卒中早期血管内介入治疗也从此迎来了春天。根据ESCAPE研究，快速血管内治疗可改善缺血性脑卒中患者功能预后，并使近端血管闭塞的缺血性脑卒中患者死亡率减半。研究共纳入例大动脉闭塞的卒中患者，并随机分配至标准治疗组（阿替普酶静脉溶栓）或标准治疗合并血管内治疗组，主要终点为90天良好预后[90天改良的Rankin量表（mRS评分）为0-2]患者占比。结果显示接受血管内治疗的患者具有更好的功能结局，死亡率也明显降低（见图1及表1）[1]。
图1意向性治疗人群90天mRS评分
表1ESCAPE研究主要终点
而年发表在NEJM杂志上的DAWN研究数据表明，对于发病6-24小时内并且临床神经功能缺损和梗死体积存在错配的急性缺血性卒中患者，在90天残疾预后方面，机械取栓联合标准治疗也优于单独标准治疗。
该研究将例缺血性卒中发病6-24小时内的患者随机分配至血管内治疗联合标准内科治疗组（N=例）或单独标准内科治疗组（N=99例）。所纳入的患者在MRI或CT灌注序列上显示小梗死核心但存在很严重的临床功能缺损症状，即存在临床功能缺损与梗死体积的错配；这些患者因为超时间窗不符合静脉溶栓的常规标准或尽管采取了静脉溶栓治疗但是纳入时仍然存在血管闭塞。
研究结果显示90天时，血管内治疗组的效用-加权mRS优于对照组（5.5vs3.4，调整后差异为2.0分，95%CI=1.1-3.0，详见表2）；90天功能独立的比例同样也显示出机械取栓的优势（49%vs13%，调整后绝对差为33%，95%CI=24%-44%，详见表2）[2]。
表2DAWN研究的有效性结局
缺血性卒中血管内治疗，时间至关重要
年Circulation杂志上发表了一篇文章，使用MRCLEAN研究的数据就临床实践中血管内治疗时机与功能性结局的相关性进行了探讨。
该研究共纳入例接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者，并评估从发病至血管内治疗开始时间或从发病到成功再灌注的时间与功能性结局（用mRS量表评定）间的关系。
结果显示，从卒中发病到血管内治疗开始的时间每延长1小时，死亡率增高2.2%（图2），功能独立（mRS0-2分）概率下降5.3%（图3）；而对于例成功再灌注的患者，从卒中发病到再灌注的时间每增加1小时，功能独立概率下降7.7%（图4）。这表明，急性缺血性卒中患者开始血管内治疗的时间与其功能结局预后密切相关[3]。
图2以时间为连续变量的死亡概率边际图
图3以时间为连续变量的功能独立（mRS量表评分0-2）概率边际图
图4以时间为连续变量的功能独立（mRS量表评分0-2）概率边际图
不久前，Wolfgang等利用HERMES协作7项试验的数据，探讨血管内治疗延迟对患者、医疗保健系统和社会造成的健康及经济影响，研究结果发表在Neurology上。结果表明，每提前治疗10分钟可使平均无残疾生存时间增加39天（95%CI=23-53天）。延迟治疗的患者所产生的相关治疗费用较高，但由于其预期寿命较短，相应的治疗时间跨度也短，因而其与早期治疗的患者累积寿命费用大致相同。
此外，该研究还发现每提前治疗10分钟，卫生保健和社会的净货币获益分别增加美元（95%CI=-美元）和美元（95%CI=-美元）。以上说明，血管内治疗的任何延迟都会降低质量调整生活年（QALY）和经济学价值。因此，迫切需要实施有效的院前分诊并加速院内工作流程的改进[4]。
年1月4日，Neuroloy杂志在线发表的一篇文章就急性缺血性卒中患者血管内治疗开始时间与功能预后之间的关系进行了探讨。这项回顾性队列研究纳入了年1月至年12月期间来自两个卒中中心登记处的所有接受血管内治疗的病例，名患者被平均分配至12个血管内治疗开始的时间段。研究主要结局为90天时mRS评分和效用-加权的mRS评分。
研究的结果显示开始血管内治疗的最佳时间为早上08：00-10：20（OR=0.53，95％CI=0.38-0.75，P0.，见表3）及10：20-11：34（OR=0.62，95％CI=0.44-0.87，P=0.，见表3）；而血管内治疗开始时间为15：55-17：15或18：55-20：55的患者显示预后不佳（OR=1.47，95%CI=1.03-2.09，P＝0.；OR=1.49，95％CI=1.03-2.15，P＝0.，见表3）。
该研究认为对于急性缺血性脑卒中患者，早上开始血管内治疗可以改善患者预后，而在下班时段进行血管内治疗可能对患者功能预后不利[5]。
表3血管内治疗开始时间与长期功能预后的相关性
急性前循环大血管闭塞患者
是否应在机械取栓前进行阿替普酶静脉溶栓？
年的SKIP研究[6]就颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的急性缺血性脑卒中患者采用直接血管内治疗与桥接治疗相比是否具有非劣等疗效及较低脑出血风险这一科学问题进行了探讨。
该研究将发病4.5小时内的缺血性脑卒中患者随机分配至直接取栓治疗组或桥接治疗组，主要疗效结局为90天良好预后（90天mRS评分为0-2）；安全结局为36小时内出现颅内出血。
结果显示，直接血管内治疗组中的60例患者（占比59.4%）及桥接治疗组中的59例患者（占比57.3%）（OR=1.09，95%CI=0.63-1.90，下界超过非劣效值0.74，P=0.18）在90天时预后良好（见图5）；直接血管内治疗组36小时内颅内出血为34例（33.7%），而桥接治疗组为52例（50.5%）（OR=0.50，95%CI=0.28-0.88，P=0.02，见表4）；两组90天死亡率差异不大（分别为8例，占7.9%；9例，占8.7%；P=1.00）。
这表明，直接取栓较之于桥接治疗在疗效终点均未达到非劣效界值，非劣效性不成立；与此同时，直接取栓组较之于桥接治疗组使用静脉溶栓药物的剂量更低，故任意颅内出血率更低。
图5SKIP研究有效性结局
表4SKIP研究安全性结局
同年5月21日，NEJM杂志发表中国多中心临床试验DIRECT-MT研究结果，其结果也表明对于发病4.5小时以内的急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中患者，单独采用血管内取栓术的功能性结局不劣于rt-PA静脉溶栓联合血管内取栓术[7]。
那么，机械取栓术前是否可以跳过rt-PA静脉溶栓呢？美国卒中协会顾问委员会前主席MitchellSVElkind教授的建议如下：美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）的当前建议建议在4.5小时内先进行静脉溶栓，然后在适当的情况下进行机械取栓。目前通常推荐用阿替普酶治疗，此后如果患者符合条件，则患者也将接受血管内治疗。但是不要跳过这一初始步骤，因为有时血管内治疗因为种种原因而延迟或无法开展。
小结
1.与单纯的内科治疗相比，血管内治疗联合内科标准治疗可明显改善缺血性脑卒中患者功能预后。
2.急性缺血性卒中患者开始血管内治疗的时间与其功能结局预后密切相关，因此迫切需要实施有效的院前分诊并改进院内工作流程。
3.机械取栓前不应跳过阿替普酶静脉溶栓，因为有时血管内治疗因为种种原因而延迟或无法开展。
参考文献：
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