原创王璐璐医学界神经病学频道收录于合集#神经影像解读62个
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脑干病变，性命攸关，需要重视！
脑干位于大脑下方，在脊髓和间脑之间，是中枢神经系统的较小部分。呈不规则的柱状形。脑干自下而上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。延髓部分下连脊髓。
脑干的功能主要是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化在内的一系列重要生理功能，均与脑干有关。如果延误或误诊与脑干相关的疾病，恐有性命之忧。
此次总结了脑干相关肿瘤、脓肿、梗死及变性等累及脑干病变影像学特点及初筛鉴别要点，供同行们参考。
1
脑干梗死
脑干梗死是指椎-基底动脉系统及其分支血管狭窄或闭塞引起的中脑、脑桥及延髓缺血性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。可能因相邻神经核团受损出现相应的症状，在病灶对侧出现不同程度的偏瘫和/或传导束型感觉障碍。即交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍，其临床表现复杂而变化多样[1]。
▌影像定位诊断
最佳诊断线索：弥散加权成像（DWI）显示明显高信号。
定位：脑干不同区域，有时合并后循环其他部位梗死。
大小：通常为腔隙性脑梗死，直径0.3cm-1.5cm。
形态：常为点片状、斑片状表现。
▌MRI表现：
T1WI：病变区信号减低。
T2WI：病变区高信号。
FLAIR：较上两序列明显，为高信号表现。
6h内DWI即可表现为明显高信号，ADC表现为明显低信号，是检测脑梗死最敏感的方法。
扩散张量纤维束成像可进行皮质脊髓束重建，观察其受损情况[2]。
T1WI、T2WI、FLARI、DWI（从左至右，从上到下排序）图片来源于参考文献[1]
2
脑干出血
脑干出血相对少见，约占全部脑出血10%。临床特点可以出现多种症状和体征。与出血量大小及部位有直接关系[1]。
▌影像定位诊断
最佳诊断线索：CT发现脑干内圆形、类圆形或不规则形高密度灶。
定位：脑干。
大小：从数毫米至数厘米。
形态：圆形或斑片状其典型表现，也可为灶状微出血。
CT表现：急性期表现为脑干内圆形、类圆形或不规则高密度灶。亚急性期血肿周边密度减低，中心仍为高密度。慢性期病灶为低密度表现，大者出现软化灶表现。
▌MRI表现：
超急性期：T1WI呈等信号，T2WI呈高信号。
急性期：T1WI呈等或略低信号，T2WI呈低信号。
亚急性期：早期T1WI、T2WI均为周边环形高信号、中心低或等信号，后期均为高信号。
慢性期：病变周边出现低信号含铁血黄素环，可有长T1长T2软化灶形成。
SWI：低信号。
CT、T1WI、T2WI、FLARI（从左至右，从上到下排序）图片来源于参考文献[1]
3
脑干动静脉畸形
动静脉畸形（AVM）是由大小不一、形态各异的血管网组成，由于血管结构异常，静脉间缺少毛血管床，一支或多支供血动脉与多支静脉吻合，血液直接回流至粗大扭曲的静脉，常伴有出血或血栓而出现临床症状及神经损伤体征。
正常脑组织血流量灌注不足而诱发癫病，好发于额叶、顶叶及枕叶，其次是丘脑等脑的深部组织，亦可发生于脑干和小脑，发生于中脑的AVM如同时伴有视网膜和三叉神经分布区的血管瘤，临床称为Myburn-Mason综合征。
临床表现为头痛、呕吐或破裂出血引起的症状如意识丧失、偏瘫、失语甚至呼吸骤停等[1]。
▌影像定位诊断
最佳诊断线索：MRI上蚓状流空血管团，占位效应轻或无占位效应[3]。
定位：可发生于脑与脊髓的任何部位，85%位于幕上，颅后窝仅占15%，98%为单发。
大小：小者仅显微镜下可见，亦可为巨大AVM，有症状者大小通常为3-6cm。
形态：扩张的血管堆积在一起形成肿块。
▌MRI表现：
T1WI：信号可变，与血流速度、方向、有无出血及出血时间有关，典型者表现为蜂窝状团块，其内见流空信号。
T2WI：因流空信号及出血。信号高/低混杂，其内无正常脑组织。
FLAIR：流空信号伴或不伴周围高信号（胶质增生）。
TWI增强：明显强化。
TGRE：可更好地显示出血。
MRA：有利于显示栓塞治疗或放疗后血流的变化。
MRV：可显示引流静脉。
DSA：是诊断颅内动静脉畸形的金标准。
图片来源于参考文献[1]
图片来源于参考文献[7]
4
脑干胶质瘤
脑干肿瘤发生率占颅内肿瘤的1%-2%，其中90%以上为胶质瘤，主要发生于儿童，平均年龄7岁，3-10岁为发病高峰，成人少见，无性别差异。
脑干胶质瘤主要包括顶盖胶质瘤、局限性中脑被盖胶质瘤及弥漫性脑桥胶质瘤，以脑桥胶质瘤多见，延髓胶质瘤罕见，临床症状与肿瘤部位有关。
顶盖胶质瘤主要表现儿童巨头畸形及头痛；局限性中脑被盖胶质瘤主要表现为半身轻瘫；弥漫性脑桥胶质瘤主要表现为多对脑神经麻痹、恶心呕吐、头痛、延髓性麻痹（球麻痹）及共济失调[1]。
▌影像定位诊断
最佳诊断线索：典型的影像表现与肿瘤类型及部位有关[4]。
定位：部位决定预后。
▌MRI表现：
T1WI：顶盖胶质瘤呈高信号（存在钙化），局限性中脑被盖胶质瘤及弥漫性脑桥胶质瘤呈低信号。
T2TWI：典型者均呈不同程度高信号。a.顶盖胶质瘤：多为高信号，少数为等信号，中脑顶盖膨大，局限性生长，早期阻寒中脑导水管。b.局限性中脑被盖胶质瘤：高信号、中脑大脑脚膨大。c.弥漫性脑桥胶质瘤：高信号，脑桥膨大，压迫但不侵人第四脑室，基底动脉包埋征。
FLAIR：高信号。
T1WI增强：不同程度强化。
TGRE：有利于显示不明显的钙化[5]。
图片来源于参考文献[1]
5
脑干海绵状血管瘤
海绵状血管瘤有扩张，衬有内皮的窦样间隙构成，几乎百分之百有瘤内出血，少数发生于幕下。
▌影像定位诊断
最佳诊断线索：MRI显示病灶周围低信号含铁血黄素环，病变呈爆米花状。
定位：颅脑多见，脊髓少见。
大小：从毫米级至数厘米均可发生，多在0.5~4cm范围。
形态：常为圆形或椭圆形，合并出血时病灶可短时间增大，出现明显占位征象。
▌MRI表现：
①常规自旋回波序列上显示为边界清楚的混杂信号病灶，周围有完整的低信号含铁血黄素环，病变呈爆米花状。
②SWI序列显示尤为清楚，常为低信号灶。
图片来源于参考文献[1]
6
脑干转移瘤
脑转移瘤占颅内肿瘤的30%~40%，大多为血行播散，脑干转移少见，仅占脑转移瘤的2%，主要来源于肺癌及消化道的恶性肿瘤。
脑干转移可为单发或与脑内其他部位转移瘤共存。
与幕上转移瘤不同，脑干转移瘤一般不出现“小肿瘤大水肿”的影像特征，其临床表现主要为头痛，可伴或不伴恶心、呕吐。
▌影像定位诊断
最佳诊断线索：脑干结节状或环状强化病变，伴其他部位脑内转移。
大小：多小于3cm。
形态：结节状或环形。
▌MRI表现：
T1WI：斑片状或类圆形的等或低信号影。
T2WI：多为高信号，信号可以不均匀，病灶周围可有轻度水肿，表现为更高的信号，信号强度高于脑脊液。
T1WI增强：多明显强化，呈结节状或团块状均匀强化，也可为不规则厚壁伴结节的环状强化或规则而均匀的薄壁环状强化等。
图片来源于参考文献[1]
脑干病变在临床上并不多见，但了解脑干病变影像学表现是我们神经内科医师需要学习和掌握的内容，此外，脑干病变的病史极为重要，急慢性病程具有巨大意义，线索完善时诊断不难，但一定要了解脑干影像学表现，对诊断和治疗疾病至关重要。
参考文献：
[1]孙吉林，赵文清等，神经疾病影像快速定位诊断[M].1版.北京：电子工业出版社,：-.
[2]王姗姗，段国辉.磁共振弥散成像（DWI）在脑干梗死早期诊断中的意义[J].医疗装备,,31(03).
[3]TakahiroO.Lettertotheeditorregardingcerebellararteriovenousmalformationwithcoexistenthemangioblastoma[J].WorldNeurosurg,,6(1),：.
[4]张力伟.再谈脑干胶质瘤[J].中华神经外科杂志,,37(07).
[5]李晓秋,曲方,陈会生.高血压脑干脑病临床及影像学特征分析[J].中华医学会第十七次全国神经病学学术会议论文汇编（下）..
[6]BernardoCacho-Daz,NydiaALorenzana-Mendoza,JDanaChvez-Hernandez.Clinicalmanifestationsandlocationofbrainmetastasesasprognosticmarkers[J].CurrProblCancer,,43(4)：-.
[7]吴小明,贺民脑动静脉畸形的研究进展[J.华西医学，,3(2):-.
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本文来源丨医学界神经病学频道
本文作者
王璐璐
本文审核
邓才洪副主任医师
责任编辑丨陆离先生向宇
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