原创总编辑调查长沙观察
年是全面建成小康社会的收官之年。“没有全民健康，就没有全面小康。”这是习近平总书记年提出的重要论断。建立分级诊疗制度，合理配置医疗资源，推进优质资源下沉，提升基层服务能力是近5年来医改的重要内容。年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，旨在建立合理的就医秩序，基本实现看大病不出县，逐步解决看病难、看病贵问题，部署加快推进分级诊疗制度建设，到年分级诊疗体系基本建立。
“小病不出乡，大病不出市。”如今，在浏阳看病不再难，在县域内就可以享受到优质高效便捷的医疗服务。据浏阳市卫健局提供的数据，县域内就诊率持续稳定在96%以上，高出全国县域内平均就诊率6%以上。浏阳市35医院，去年医疗业务收入近12亿元，其中有10家年收入超过万元。
浏阳，一座边远的县城，缘何出现如此多的“医院”，县域内就诊率如此高？带着疑问，记者最近医院进行了走访。
“良方”一
打造特色专科提升核心竞争力
“医院都看过了，说我年纪大了膝盖退行性病变了，我不想动手术，想到社港（医院）这边来想保守治疗一下。”“我来自汨罗，陪我妈到这里来看病的，她腰椎（间）盘突出。”“我是湖北通城来的，我妈妈把大腿摔骨折了，听说这里可以，所以就过来了。”……12月7日一大早，医院的门诊大厅已是人满为患。
据医院负责人介绍，每天都有多人前来就诊。医院由浏阳社港乡镇卫生院发展而来，现在乡镇卫生院依然保留，他们是一套人马两块牌子。目前，来这里看病的90%都是外地人。社港地处浏阳北部，远处的龙华山连接着平江县和长沙县。如此边远的小镇，为什么会吸引这么多患者前来就诊？
▲江氏正骨术第三代传人江林在给患者看病
记者看到，在骨科诊室门口的过道里排满了前来就诊的患者，几乎是水泄不通，大家都是冲着68岁的骨伤科名医江林而来。江林出生于骨伤科世家，是“江氏正骨术”的第三代传人，每天要接诊多位病人。
记者注意到一组数据，医院去年有30多万人次就诊，手术为1.7万台，手术率不到7%。医院手术率一般在40%左右。即便如此，医院多张床位还是需要排队等候。
“前段时间把手绊成了粉碎性骨折，像这样的骨折，医院要花2万块钱，我到这里来治疗4次了，才多块钱。”从长沙赶来的患者张新华告诉记者。
医术不错，收费低廉，这是记者在医院采访患者时得到的异口同声的回答。年，医院采用传统手法复位，为患者节约治疗费用至少1亿元。该院去年业务收入达到3.2亿元。
和医院地处偏僻不同的是，医院是一家坐落在浏医院，医院——医院、医院相距不到两公里。医院通过倾力打造神经内科、眼科、微创结石科和疼痛科等四个特色专科，让其发展成为了一家“医院”。医院今年门诊就诊量预计50万人次，业务收入预计4亿元。
浏阳市卫健局体制改革科科长王科明表示，医院、医院这样的“医院”还不少，这些卫生院在做好基本医疗和基本公卫的同时，采取差异化错位发展策略，打造各自的特色专科。如，大瑶镇卫生院的特色专科是疼痛康复科，枨冲镇卫生院的特色专科是甲亢科，沙市镇卫生院的特色专科是蛇伤科，葛家镇卫生院特色专科则是皮肤科……
“良方”二
深化薪酬改革吸引和留住人才
实现分级诊疗，首先要把基层医疗卫生机构做实做强，其中最重要的就是要解决基层医疗卫生机构留不住人才的问题。
作为一座县级市，浏阳是如何留住医疗人才的呢？
大瑶镇卫生院院长卢要文表示，要留住人才，就要解决其愿不愿意干、会不会干、能不能干这三大问题。
深化薪酬制度改革，建立健全激励机制，这是留住人才的关键。20年前，社港镇卫生院正是瞄准了当时已有些名气的“江氏正骨术”，高薪待遇留住“江氏正骨术”的第三代传人——江林这张“王牌”，医院的特色专科，建成了医院。如今，骨科门诊由当年的2个，发展到现在的12个。
“一线骨干医生的薪酬比院长都要高，我们对薪酬制度进行了改革，医生的薪酬比行政管理人员要高出很多，高的可以拿20多万。”大瑶镇卫生院院长卢要文介绍。
浏阳市全面推行薪酬分配制度改革，合理核定和动态调整公立医疗机构薪酬水平，优化薪酬结构，实行亏欠不发、节余奖励办法，鼓励多劳多得，优绩优酬。落实基层卫生机构“两个允许”和公益二类激励要求，建立基层绩效工医院人员支出比例增长机制，在核定绩效工资总额基础上，可提取收支结余60%作为人员奖励。全面落实公立医疗机构分配自主权，建立以岗位工资为主体、以年薪制和协议工资为补充的自主分配办法，通过实施薪酬分配制度改革，医务人员激励机制得到明显加强，医务人员积极性充分调动，医务人员待遇逐年提高，人才队伍得到稳定，医院人员支出比例达40%以上。
“医院30多人，当时年收入40多万元，医院发展陷入困境。”医院院长陈小玲回忆，当时也是想尽办法求生存，通过对浏阳市疾病谱及学科建设情况调查，发现浏阳市没有专门的中风科和眼科，其就医需求存在较大的发展空间。于是，医院先后建立了相关特色专科，经过10多年的发展，起色却不大，每个专科的日均住院人次只有二三十人。
年，在医院已工作17年的陈小玲出任院长，医院虽然找准了发展的方向，但是没有高层次的人才和先进的技术，很难吸引更多的患者。于是，医院不惜重金聘请学科带头人。当时院长年薪不过3万元，却以10万元年薪和送一套多平米房子的待遇，从河北引进了一名副主任医师。年，刚从中南大学湘雅医学院毕业的王立成为了湖南省内乡镇卫生院引进的第一位硕士研究生。
▲医院神经内科主任贝玉章（中）在和神经内科四病区主任王立（左）及神经外科医生康文波（右）在研究治疗方案
为了打造一支高素质的医疗技术队伍，新入职医院的医生在工作5年后都有机会到天坛、同医院进修。医院的医医院的门槛也并非一帆风顺，医院都想方设法进行对接。近年来，医院多名技术骨干获得了带薪进修的机会。今年10月，神经外科的医院进修归来，如今他的开颅技术又精进了不少，回来不到2个月就参与了20多台手术。最近，一名49医院时已经意识模糊，通过做CT，发现大量脑出血，并形成脑疝。“我们紧急在急诊床旁为患者进行了侧脑室穿刺引流术，不到十分钟就穿刺成功了，为下一步手术赢得了时间。记得当时脑组织结构已经变形，如果穿刺技术不成熟，那么很难穿得到，这种微创穿刺、开颅（手术）我们已经做了很多，当时大家配合得很默契，所以第一步手术非常成功。”康文波说到这些时，医院的培养。
“因为神经内科亚专科内容比较多，所以我们从人才引进、培养等各个方面来满足百姓的需求。我们神经内科有9个病区，张床位，有医护人员名，有15名副主任以上的医师。”医院神经内科主任贝玉章如数家珍般向记者介绍了“家底”。
除了待遇留人，还有事业留人、感情留人。“当时我是抱着试一试的心情来的，发现这里的理念和氛围非常适合我发展，所以我留下来了，如今我成为了专业学科带头人，我也有些成就感了。”通过10多年的历练，当年作为全省乡镇卫生院引进的首位医学硕士王立，已成为浏阳市医院神经内科四病区主任。
20年前，医院挂牌时，江林把儿子江涛从长沙城里劝了回来，现在江涛已成为医院副院长。“回来以后感觉选择还是正确的，因为技术经验有父辈的累积，所以在从医这个行业做得更加顺畅，更加得心应手。”江涛感慨。
▲江氏正骨术第四代传人黎益丰在给患者看病
同样作为江氏正骨术第四代传人的黎益丰在骨伤科的细分领域——运动医学苦心造诣，不到40医院的主任医师，独挡一面。“医院领导比较放手，多次派我去学习，同时在社港骨伤科品牌的影响下，患者也非常多，让我有了更多的实操经验，我在这个基础上，结合江氏正骨术的理念进行了创新，如以前很多手术是要开刀，现在则改成了微创的手术。如患者习惯性肩关节脱位，以前都要开刀，开的口子至少10到20厘米，现在通过微创，只要开几毫米的小口子，这样患者恢复得更快，这在湖南省来说是首例。”黎意丰说。
“我是大瑶本地人，家人都在这里，病人都是乡里乡亲的。乡亲们对我的评价很高，我有一种荣誉感，我会在这里干到退休。”大瑶镇中心卫生院85后外科医生张卫表示。
“良方”三
医院发展空间
“无改革不浏阳”，这是人们对浏阳人的评价。浏阳人素有敢想敢闯敢干的精神，年浏阳启动新医改，出台了《医院管理体制改革实施方案》等一系列医改文件，按照“能放全部放”的原则，将人事管理、内部机构设置、副职推荐、中层干部聘任、收入分配、年度预算执行等6项权利全医院。
此外，浏阳市还在药品采购、设备配备、服务权限、职称晋升等政策上松绑放权。
▲医院的重症监护室
医院作为湖南省唯一一家设有重症监护室、能做开颅手术的医院，今年以来已经做了多台开颅手术。一家医院却能承担风险高、过程复杂、高难度的三四类手术，这在全国都不多见。年，医院卒中中心被授予国家卫健委脑防委示范防治卒中中心。
“我们给他们‘松绑’，乡医院的服务权限，但是我们考虑到医院科室的技术条件已经达到了开颅手术的标准，具备相应资质的医生和综合服务能力，医院的资质等级没有达到，我们就给予审批、备案，医院的手脚，所以我们放开口子。”浏阳市卫健局体制改革科科长王科明介绍。
为乡镇卫生院开“绿灯”的远不止这些，医院争取编制和中高级职数，让更多的优秀人才能如期晋升职称，为一些乡镇卫生院争取CT、核磁共振等医疗设备的购置资格等。
“良方”四
大手牵小手医联体建设惠及最广大患者
新医改提出，大力发展农村医疗卫生服务体系。医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。
针对市域内疾病谱、外转病种排序、基层医疗机构发展不平衡的实际情况，浏阳市建设灵活多样的医联体模式，实现优质医疗资源和患者就诊“双下沉”。
在浏阳市大瑶镇中心卫生院，68岁的建档立卡贫困户张华英静静地躺在透析中心做血透，张娭毑每周需要做3次血透，以前要搭车去县城做透析，本就羸弱的身体，路上来回要折腾两个多小时，现在在家门口就可以做治疗。
▲建档立卡贫困户张华英在大瑶镇中心卫生院做透析
这间放了10多张病床的血液净化室是大瑶镇中心卫医院科室共建型医联体，从去年9月至今已接诊了血透病人多人次，患者在家门口就可以享受到优质的医疗资源。医院提供医疗设备医院进行帮扶的共建或联盟的科室在大瑶卫生院就有3个。
“浏阳南区的病患，不用再往浏阳市跑，在这里就可以做透析了。医联体的目的是使优质资源下沉，医院提高医疗技术水平，满足当地老百姓的医疗需求。作为医联体的上级单位，我们也能够获得社会效应，扩大影响。医院有促进作用，实现了双赢。”医院医联体负责人朱林介绍。
据浏阳市卫健局介绍
目前浏阳市已建成多形式医联体56个，其中托管型4个、服务共享型25个、科室共建21个、专科联盟4个、远程医疗2个（医学影像远程会诊中心、心电诊断中心）。医院对基层医疗卫生机构实施精准帮扶，医院下派基层正副院长20人，科主任等骨干力量30人。年，基层医疗机构诊疗量、住院手术台次、业务收入均增长10%以上。
▲浏阳市医联体建设五大模式
“良方”五
医防深度融合家庭医生守护群众健康
“天气变冷了，您要注意千万别着凉感冒了，尽量莫出门啊。”沙市镇敦睦村村民陈爱国因肺衰竭长期在家进行氧疗，沙市镇卫生院家庭医生团队的医生龙瑛正在他家问诊。“我这病能维持到现在，我们的家庭医生是最大的功劳。”陈爱国向龙医生竖起了大拇指。
近年来，浏阳市以健康浏阳大数据为支撑，以高血压、糖尿病为突破，以家庭医生签约为抓手，推进医防融合工作，实现了五个融合：信息融合、政策融合、队伍融合、服务场所融合、考核融合，打通了健康管理最后一公里，促进了群众健康观念、基层服务理念两个根本转变，群众疾病负担明显减轻，基层首诊率及诊疗量占比明显提升。目前，“两病”管理系统共筛选出确诊患者18万，已纳入“两病”标准化管理的患者达12万余人，医防融合率达%。
为了普及高血压、糖尿病等慢性病预防知识，沙市镇卫生院创新医学科普形式，将上百人的大课堂改成20人的小课堂，家庭医生和群众加强互动，让村民真正掌握好预防知识。
目前，浏阳市已组建了以全科医生、护士、乡村医生为标配，公卫医生、专科医生等为补充的“3+X”标准化家庭医生服务团队个。实行“1+N”组合式签约，医院对基层签约提供技术指导。依托浏阳市人口健康信息平台，完善家庭医生签约模块，居民可以与家庭医生网上签约、在线互动，实现签约服务标准化、规范化、信息化。突出医疗服务职能，建设了以家庭医生名字命名的乡村二级家庭医生工作室个。建立家庭医生签约收付费制度和签约激励机制，落实绩效工资“两个允许”要求，家庭医生收入增长20%。年重点人群签约率达60%以上，签约人群首诊率提升20%、满意率达95%，实现了签约人群首诊率和满意率“双提升”。
▲浏阳市大瑶镇中心卫生院肖育平家庭医生工作室
在国家卫健委优质服务基层行活动中，浏阳市已经有9家乡镇卫生院达到了推荐标准，也就是医院的标准，其他乡镇卫生院全部达到了基本标准，在全省率先实现这一目标。
今年以来，浏阳市卫健局已接待了近50批来自全国各地的考察团。
“浏阳医改取得今天的成绩，其中一个重要的原因是得益于浏阳市的‘三医（医疗、医保、医药）联动’改革。年我们成立市医改办以来，定期召开部门联席会议，卫健、医保、财政、药监、编办、人社等部门一起联动，涉及到乡镇卫生院的服务能力、服务权限、人才队伍、激励机制、医保政策等发展“瓶颈”问题，实行上下联动、特事特办，给乡镇卫生院创造良好的发展空间，推动各项医改措施快速落地。”浏阳市卫健局体制改革科科长王科明向记者透露“真经”。
年，医院医改被中国人民大学卫生政策研究与评价中心列入“中国医改十年评价湖南的经验与政策评估”案例。中国人民大学卫生政策研究与评价中心研究员孔国书认为，浏阳“医院”现象是新医改的一个成功案例。新医改以来，许多地方的基层医疗机构作为公益一类单位，实行收支两条线管理。这样虽然有利于切断个人收入和机构收入之间的利益链，却也容易形成大锅饭现象，挫伤基层医务人员的积极性，无论是基本公共卫生或医疗服务能力都被弱化了。而浏阳成功之处就在于其敢闯敢试，从当地实际出发，在薪酬制度改革、绩效评定等方面采取了灵活的运行机制，能有效激发医护人员的积极性。同时，浏阳“医院”结合当地实际，打造各自的特色专科，也是其发展迅猛的主要原因。
那么，浏阳“医院”经验能否在全国复制呢？对此，孔国书认为，浏阳“医院”经验值得学习和推广，但各地在学习推广医改经验时，要考虑不同地方经济社会发展水平以及不同医疗机构的特点，不能简单照搬照抄，不搞“一刀切”。
策划丨潘开政
撰稿丨陈路莎雷艳飞黄一珂
制作丨陈梓欣曹芹
编辑丨黄轶肖斌
编审丨鲍新文雷艳飞
出品丨曾雄
原标题：《浏阳医改开出五剂“良方”破解百姓看病难看病贵》