损伤中毒外部原因的填写,是指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。
填写要求:
1.因外伤或中毒入院的患者需填写此项。
2.填写内容为造成外伤的原因或引起中毒的物质。
3.填写时应尽量详细描述,不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。如:①骑摩托车与汽车相撞,不能笼统写“车祸”;②坠落伤应写明从什么地方跌落,如从树上跌落。
损伤和中毒外部原因填写常见问题:
(1)外部原因未填写,导致主要编码错误,外部原因编码漏掉。
例1:
一名员工不慎从建筑物上跌落,临床医师仅在出院诊断上填写脑出血,而损伤和中毒外部原因未填写,如不认真查阅病案,通常按非创伤性而归入循环系统疾病(I61.9)。正确书写应在出院诊断填写脑出血的同时,还必须在损伤和中毒外部原因填写不慎从建筑物上跌落(附加编码W13.6),此时的脑出血属创伤性,归损伤、中毒和外因的某些后果(主要编码S06.80)。
(2)外部原因填写笼统。
临床医师通常笼统地填写“车祸”、“跌伤”、“农药中毒”等,使编码受到影响。
如农药中毒,其分类原则主要是按中毒的意图,发生场所进行的。
例如:
在田间喷洒百草枯中毒(X48.7);
在家服百草枯自杀中毒(X68.0);
在家饮用水中被百草枯加害中毒(X87.0)。
又比如:医师在病案首页一般都描述简单为“车祸”,而“车祸”的分类原则是按发生地点、受伤人的身份,交通车的种类等等进行分类。
行人在与脚踏车碰撞中的损伤编码为V01;
行人在与二轮或三轮车摩托车碰撞中的损伤编码为V02;
行人在与小汽车、轻型车或蓬车碰撞中的损伤编码为V03。
错填、漏填后果:使外伤统计信息不准确,该病历评级低。
关于损伤、中毒的外部原因,临床医师往往存在对描述把握不准,导致编码出现错误的情况,针对此情况,医有数特邀相关专家整理了《常用损伤外部码》文档,针对常见损伤的定义、编码范围进行了释疑,以下为课件速览:
文件共57页,内容翔实实用。课件下载