神经外科手术技巧专栏丨三叉神经痛的显微血管减压术
Ashishjonathan,AmalAbou-Hamden
编译：王金伟，医学博士，广州医院神经外科，副主任医师。
审校：刘诤，医院，神经外科，副主任医师、硕导。
引言
可选择的其他手术方案
1、经皮穿刺三叉神经根甘油注射损毁术。
2、经皮穿刺三叉神经根射频损毁术。
3、经皮穿刺球囊压迫三叉神经半月节损毁术。
4、立体定向放射外科手术。
5、三叉神经周围支射频消融术。
6、经乳突后开颅三叉神经半月神经节射频消融术。
手术目的
通过移开在三叉神经根上的持续慢性压迫而造成三叉神经痛的责任血管，达到缓解三叉神经痛的目的。
优点
解除疼痛且不造成三叉神经的感觉和运动功能的损害。
适应证
1、对药物治疗无效或患者不能耐受药物治疗的顽固性三叉神经痛。
2、患者拒绝接受射频消融术。
3、射频消融术治疗无效。
4、当药物治疗失败时，安全、有效、疗效持久的显微血管减压术已成为首选的治疗；作者认为如果除患者年龄因素外均适宜行显微血管减压术，那么高龄因素并非禁忌证，大多数高龄的三叉神经痛患者进行显微血管减压术是安全的。
禁忌证
1、非典型的三叉神经分布区疼痛的患者通常对显微血管减压术的治疗无效。
2、多发性硬化的患者出现的三叉神经痛是显微血管减压术的相对禁忌证。
术前准备和手术细节
术前计划和特殊设备
1、严格选择具有手术适应证的患者是至关重要的。
2、完善术前MRI检查：这有助于确定侵犯三叉神经或半月神经节的责任血管。
3、在规划开颅手术时可以选择使用无框架立体定向术精确定位于横窦-乙状窦结合部。
4、手术设备包括显微外科解剖器械、手术显微镜、适合的脑组织牵开系统、高速磨钻、枪柄神经内镜（可选）。
5、抗菌素的使用：麻醉诱导时给予单一剂量的抗菌素预防感染。
专家建议及评论
1、严格选择具有手术适应证患者。
2、术前仔细阅读MRI来确定三叉神经受压原因是手术成功的关键，高分辨率血管重建MRI有助于确定责任血管。
3、当对三叉神经操作时，术者应告知麻醉医师有可能出现心血管系统的改变。
手术的关键步骤
患者取公园长椅侧卧位，头部稍旋10度以确保可以获得三叉神经暴露的最佳视野，使用3-4枚螺钉进行头架固定头部。将患者牢固约束在手术床，以确保在术中需要旋转手术床时患者安全。适度牵拉肩的上部以确保不阻碍手术中视野，但一定注意不能牵拉过度以避免臂丛神经的损失。保持头部高于心脏约10度的头高脚低位，以避免静脉回流受阻而导致的颅压增高。调整颈部位置，使颏部与胸骨之间有两横指的间隙，避免过度弯曲颈部，以确保颈部静脉不受压迫。可在头皮上从乳突根部或颧弓后根部到枕外隆凸的连线上标记出横窦，术中使用神经导航可以加以证实。
在乳突沟后方1cm处，取纵行长约3-5cm的直切口，切口的1/4位于横窦上方，切口的3/4位于横窦下方。手术刀切开皮肤及皮下组织后，用电刀切开肌肉，暴露星点，于星点下后方1cm处行颅骨钻孔，并扩大骨窗至2-3cm，使之暴露横窦下缘、横窦-乙状窦结合部下后缘、乙状窦后缘（图.1）。以硬脑膜静脉窦部位为基底部，倒“T”形剪开硬脑膜，仔细操作避免损伤静脉窦（图.2）。
图.1如图所示取乙状窦后皮肤切口，于星点下后方1cm处行颅骨钻孔，并在横窦-乙状窦结合部的下后方扩大骨窗。A，星点；MT，乳突尖；SMT，内听道上结节；DG，二腹肌沟；SS，乙状窦；SI，皮肤切口。
图.2如图所示“Y”形切开硬脑膜后，硬脑膜瓣基底部翻向窦侧。DI，硬脑膜切口；TS，横窦；SS，乙状窦。
移入手术显微镜，打开小脑延髓池和桥小脑角池的蛛网膜，缓慢释放脑脊液，使小脑自然塌陷。使用脑压板向外下方轻柔的牵拉小脑半球，暴露桥小脑角区，作者认为如果脑脊液释放充分，也可以不必使用脑压板进行牵拉。向上调整手术显微镜的角度，观察小脑幕、麦克尔囊、三叉神经主干进出脑干区域。尽可能的保护岩静脉及毗邻颅神经上面的蛛网膜。但是，最好电凝断掉并分离岩静脉，以免撕裂岩静脉而出血。应用显微手术技术充分暴露自根进出区至麦克尔囊的三叉神经。可辨认较大的感觉神经和较小的运动神经。压迫神经的责任血管可能是小脑上动脉（最常见）、小脑前下动脉或二者同时存在（图.3）。极少数情况下，也可能是岩静脉或者粗大的基底动脉。仔细的分离血管和神经之间的接触区，将血管从神经上面梳理出来并使之远离。目前报道有很多的方法可以用显微手术器械将血管从神经上面梳理隔离。最常用的方法是在血管和神经之间楔形插入撕成小团状的teflon棉片或者羟化聚乙烯醇缩醛海绵，替代方案可以使用筋膜条索或蛛网膜将责任血管拉向小脑幕，将作为责任血管的小脑上动脉移位于内上方后用筋膜条索缝合固定于小脑幕上（图.4）。
图.3如图所示暴露桥小脑角区的颅神经和血管。可见三叉神经被小脑上动脉和小脑下前动脉压迫。SMT，内听道上结节；SPV，岩上静脉；PICA，小脑下后动脉；Ce，小脑；CN，颅神经。
图.4如图所示进行三叉神经减压术，在责任血管（小脑下前动脉）和三叉神经之间楔形插入撕成小团状的Teflon棉片或者羟化聚乙烯醇缩醛海绵，替代方案可以使用筋膜条索或蛛网膜将责任血管拉向小脑幕，将作为责任血管的小脑上动脉移位于内上方，并使用筋膜条索缝合固定于小脑幕。SCA，小脑上动脉；AICA，小脑下前动脉；CN，颅神经。
之后要严密缝合硬脑膜，必要的话可使用骨膜作为补片进行修补。如果骨窗较小，可以使用微型钛板覆盖；如果骨窗较大，可以使用钛网或者骨水泥覆盖，覆盖骨窗将有利于减少患者术后头痛。逐层缝合头皮。
避免危害或风险
1、减少损伤横窦或者乙状窦风险的关键在于：在开颅手术之前确定钻骨孔的正确位置，翻起硬脑膜之前要仔细分离并暴露横窦和乙状窦的边缘。特别注意：高龄患者的硬膜窦和其上面的颅骨会粘连紧密。
2、使用骨蜡封闭在手术中可能开放的乳突气房（开颅时用骨蜡，关颅时也要再用骨蜡）。
3、如果撕裂了岩静脉，需要耐心地电凝岩静脉的残端，使用可吸收明胶海绵、脑绵轻柔压迫岩静脉的小脑幕端。当在小脑半球的上外侧面牵拉时，要避免岩静脉过度被拉展，防止撕裂岩静脉；或者，如果需要充分暴露视野，也可以电凝断掉并分离岩静脉或其分支。
4、应尽量减少对面神经-前庭蜗神经复合体上面的蛛网膜进行分离操作，这些操作可以引起暂时性或永久性的神经功能障碍。
5、要认真、耐心的紧密缝合硬脑膜、肌肉层、筋膜层（脑脊液就像爱情，它总能找到出路）。
补救措施
1、如果在术中仔细检查三叉神经自根进出区至麦克尔囊处，仍没有发现血管压迫，那么可以考虑使用显微解剖器械轻柔的磨擦神经或者切断1/2-2/3的感觉神经根。
2、横窦或者乙状窦的损伤：大多数损伤可以通过在损伤处放置氧化纤维素或者明胶海绵，并覆盖棉片轻柔加压进行处理；如果有必要也可以使用小的血管夹；如果是大的损伤，需要用6-0的聚丙烯缝线缝合硬脑膜进行修补。
3、脑脊液漏：二次手术病例出现的风险会明显增高。大多数病例在使用了腰大池置管持续引流术引流2-3天后，脑脊液漏会痊愈。极少数情况下，如果发生在乳突气房的脑脊液漏持续存在，那么需要进行手术探查并关闭漏口。
结果和术后过程
术后