这项多中心研究表明，采用PED治疗后循环动脉瘤安全有效，尤其适用于治疗梭形和夹层/血泡型动脉瘤。尽管这些不太常见形态的动脉瘤的治疗存在挑战，但使用PED治疗的并发症发生率只有10%，且长期闭塞率较好。
——摘自文章章节
REF:GriessenauerCJ,etal.Neurosurgery.;nyaa.doi:10./neuros/nyaa
研究背景后循环动脉瘤在自然病程和治疗风险方面不同于前循环动脉瘤。后循环动脉瘤终生破裂风险及自然病程更差。随着血流导向装置（PipelineEmbolizationDevice，PED，Medtronic）治疗动脉瘤经验的不断增长，血流导向装置超适应症在后循环动脉瘤治疗方面也更加普遍。早期单中心案例系列结果令人满意，但也有其局限性。PREMIER研究（通过纳入椎动脉动脉瘤来观察PED后循环应用特点）也由于纳入人数不足未获得批准。目前，在关于血流导向装置应用于后循环的前瞻性研究出现前，多中心的回顾性研究是目前提供PED治疗后循环动脉瘤可用的证据。本研究旨在收集并分析北美、欧洲、中东和亚洲神经介入中心经PED治疗的后循环动脉瘤的数据，评估PED治疗后循环动脉瘤的安全性和有效性。
研究方法对年至年间在北美8个、欧洲2个、中东1个和亚洲1个的神经介入中心用PED治疗后循环动脉瘤的案例进行回顾性分析。主要收集患者人口学数据，既往史和基线mRS评分，以及临床表现（包括偶发性/头痛、蛛网膜下腔出血、脑干受压、颅神经麻痹、卒中或其他）。动脉瘤特征主要收集是否既往治疗、破裂状态、位置、最大直径（mm）、形态以及有无动脉内血栓存在。治疗过程中收集PED数量、是否辅助弹簧圈栓塞、血栓弹力图和抗血小板方案。
研究结果名患者接受了次动脉瘤的治疗（中位年龄56岁，男女之比为1：0.95）。共有24名（16.4％）患有动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）病史的患者：出血2周内治疗16例，2周后治疗8例。共有名患者（90.4％）的治疗前mRS为0-2。在选择性接受治疗的患者中，有66.4％的患者出现头痛，头晕。其中脑干受压，颅神经麻痹和卒中复发的发生率分别为10.7％，9.8％和7.4％。动脉瘤形态包括：囊状（35.6％），梭形（28.2％）或血泡型（36.2％）。最大直径中位数为9mm，其中16.8％的动脉瘤最大直径＞20mm。最常见的位置是椎动脉（51.7％）、基底动脉（22.8％）和大脑后动脉（10.1％）。
在82.6％患者中使用了一个PED，在19.5％的程序中进行了辅助弹簧圈栓塞。在66.4％的病例中进行了血栓弹力图测试。有18例（12.3％）发生血栓栓塞并发症，其中11例有症状。脑干是最常见的区域（33.3％），其次是大脑后动脉区域（27.8％）和小脑（22.2％）。有6例（4.1％）为出血并发症，其中3例（2％）有症状，包括2例脑实质出血和1例蛛网膜下腔出血。
表1.患者基线数据、动脉瘤参数、手术数据和临床结果
有症状的并发症与临床表现和动脉瘤大小有关（图1）。在偶发性病变或头痛或头晕的患者中，没有症状并发症出现。脑干受压、颅神经麻痹或卒中的患者与症状并发症发生率高相关性。有并发症的患者的动脉瘤中位直径为22.1mm，而无并发症的患者的中位直径为8.6mm。有症状的血栓栓塞和出血并发症与动脉瘤位置之间没有显着相关性。但是，基底动脉瘤的症状性血栓栓塞并发症发生率呈上升趋势，但没有统计学意义。并发症患者的随访时间较短，不良结局发生率较高，再治疗率较高（表2；代表性病例见图2）。
图1.有症状血栓栓塞和出血并发症生存分析
表2.症状性并发症比较
图2.A.71岁女患，左侧大脑后动脉梭形动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，该动脉瘤先前已破裂并接受弹簧圈栓塞治疗；B.病情稳定2周后Pipeline和弹簧圈辅助栓塞治疗；CD.康复机构功能康复时，术后第83天出现新的神经功能缺损，随访DSA示动脉瘤和支架内闭塞，位于左侧P1；E.脑磁共振成像显示左侧大脑后动脉区有梗塞。在最后一次随访中，该患者的mRS为5。
中位随访12个月时，动脉瘤完全闭塞73.3％，几乎完全闭塞（＞90％）占17.6％。在最后一次中位12个月的临床随访中，有86.2％的患者有良好的功能预后（mRS0-2）。死亡率为4.1％。其中4例（66.7％）患有aSAH的患者发生死亡，其中1例（16.7％）在治疗当天发生脑实质出血，1例（16.7％）因与疾病不相关的肝硬化死亡（表3）。
动脉瘤闭塞率与患者的基线数据、危险因素及动脉瘤大小无关。而与动脉瘤形态有关，但未达到统计学显著性（P=0.06）。血泡型动脉瘤很大程度在最后一次随访中完全或几乎完全闭塞（代表性病例见图3）。而不完全闭塞的动脉瘤的随访时间明显更长。41.7％的不完全闭塞的动脉瘤进行PED再治疗。在最后一次随访中，四个重新治疗的动脉瘤完全闭塞（表3）。
表3.动脉瘤闭塞的比较
图3.46岁男患，PICA起源的椎动脉动脉瘤和表现Wallenberg综合征。（AB.正侧位DSA）PED治疗后，出院时mRS=3，1年随访时动脉瘤完全闭塞且PICA保留（CD.随访正侧位DSA），患者mRS=1。
按动脉瘤形态分层分析时，患者之间存在重要差异。囊状动脉瘤在女性中更为常见。囊状和梭状动脉瘤均大于夹层/血泡型动脉瘤，并且囊状动脉瘤的既往治疗失败率最高。夹层/血泡型动脉瘤最有可能在最后一次随访中完全或几乎完全闭塞（表4）。
表4.基于动脉瘤形态的比较
而对于蛛网膜下腔出血患者，出血2周内共治疗16例患者，2周后治疗8例。aSAH患者的总体和有症状的血栓栓塞并发症发生率分别为29.2％和8.3％。总体和症状性颅内出血并发症发生率分别为8.3％和4.2％。在4例aSAH死亡患者中，有1例是由于手术后第1天发生实质性脑出血而导致的。2例患者死于出血的后遗症（1例患者入院状态较差，Hunt-Hess4级，改良的Fisher4级；另一例最初出血扩展至脑干），另外一例是由于感染和并发脑膜炎。
表5总结了包括症状并发症，24小时症状并发症，最后一次随访时完全或接近完全闭塞，最后一次随访时的mRS和死亡率等结果指标的预测。第一和第二列包括单变量模型和多变量模型的参数变量（表5）。
表5.预测结果模型参数
研究结论这项多中心研究表明，采用PED治疗后循环动脉瘤安全有效，尤其适用于治疗梭形和夹层/血泡型动脉瘤。尽管这些不太常见形态的动脉瘤的治疗存在挑战，但使用PED治疗的并发症发生率只有10%，且长期闭塞率较好。
组稿
张颖影副教授
医院
编译
赵晓曼医师
哈尔滨医院
审校
方亦斌副主任医师
医院
终审
许奕教授
医院
一般人群中颅内动脉瘤发生和大小的决定因素
血流导向装置治疗颅内动脉瘤中口服抗凝药物的作用
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