基本信息
患者：男性，69岁，因“突发头晕伴呕吐7小时”收住入院。既往史：患有“高血压”病史10年，间断服用厄贝沙坦片75mg1/日治疗，平时未监测血压。患“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，“房颤”病史年，未治疗。入院查体：T：6.6℃，P：97次/分，R：18次/分，BP：/mmHg，神志清楚，言语含糊，定向力、理解力、判断力、记忆力及计算力均下降。双侧瞳孔直径约.0mm，对光反射灵敏。闭目难立征（+）。四肢肌力V级，肌张力正常。双侧Babinski征阴性。心律不齐，脉搏短绌，心率次/分，第一心音强弱不等。入院检查
头颅CT检查示右侧小脑半球低密度影，可疑占位病灶。心电图检查示心房纤颤。给予脱水降颅压、控制血压及补液对症治疗，为明确诊断行头颅MRI，DWI检查。MRIT1
MRIT2
DWI检查：右侧小脑半球高信号影。
头颅MRA检查：右侧大脑前动脉A1段及双侧大脑后动脉P2-段动脉粥样硬化。
进一步行增强MRI及波普分析检查。
增强MRI
波谱分析检查
疾病诊断
综合患者病史、临床症状、体征及影像检查，诊断小脑梗死合并梗阻性脑积水，梗死部位位于小脑后下动脉扁桃体上段。小脑下后动脉（PICA）：脑干及小脑的侧面观，PICA的分段有延髓前段（A），延髓外侧端（L），延髓后段（P),扁桃体上端（S）和皮层端（C），箭头所指为脉络点。
图片来源：MarkR.Harrigan，JohnP.Deveikis.王君，梁永平主译脑血管病和神经介入技术手册，中国科学技术出版社第版。
入院5小时后患者意识加深至浅昏迷，深长呼吸，Glasgow评分8分。脉搏：85次/分。
呼吸：10次/分。
血压：/96mmHg。
双侧瞳孔直径约.0mm，对光反射迟钝。
急诊在全麻下行右侧脑室穿刺颅内压探头置入术+后颅窝开颅探查去骨瓣减压术。手术过程
脑室穿刺手术切口。穿刺成功后引流管走皮下隧道，测颅内压初压为12mmHg。后颅窝开颅手术切口。减压骨窗。放射状剪开硬脑膜。
切除部分小脑组织减压。从脑室引流管缓慢释放约ml后剪开硬脑膜，术中见硬膜下少量褐色血肿，脑组织张力高，脑搏动弱，给予清除部分坏死小脑组织、去骨瓣减压，留取标本行病理检查。彻底止血后见脑张力不高，脑搏动良好，测颅内压为-8mmHg。减张缝合硬脑膜，逐层缝合肌肉、筋膜、皮下及头皮。
术后管理
请心内科、神经内科会诊协助治疗，给予镇静镇痛、控制血压平稳、保证脑灌注、化痰、口服阿托伐他汀钙片降低心血管意外及补液对症处理，早期不使用止血剂及抗凝、抗血小板聚集药物，动态复查头颅CT检查示颅内无出血表现，术后两周给予服用阿司匹林肠溶片抗血小板聚集治疗，一月后服用华法林抗凝治疗。术后第1-5天颅内压监测仪引流管高度位于外耳道上15cm，持续开放引流管引流脑脊液；第5天时关闭引流管引流，持续颅内压监测；第6天给予拔除颅内压监测仪探头。术后第二天：术后病理检查报告
患者意识好转为嗜睡状态，能遵嘱动作，生命体征平稳，此时颅内压为10mmHg。
术后第一天、第六天颅内压（ICP）、平均动脉压曲线（MAP）及灌注压（CPP）：术后第一天。
术后第六天，持续关闭监测仪引流管时监测数据。
术后22小时复查头颅CT：头颅CT检查示：脑室监测仪引流管位置良好，颅内少量积气，颅内无迟发出血。
术后第6天复查头颅CT：患者意识清楚，生命体征平稳，四肢活动正常。已持续夹闭引流管24小时后患者意识无加深，颅内压在正常范围。复查头颅CT检查示右侧小脑半球低密度影改变，局部轻度脑水肿；右侧脑室监测仪探头植入术后改变；脑室系统无扩大。给予拔除颅内压监测仪。术后第45天复查头颅CT：头颅CT检查示：脑梗死术后改变，脑室系统无扩大。
患者术后2月时恢复情况。
神志清楚。答问准确。行走正常。生活自理。总结讨论
手术指征：
1.患者意识加深，呼吸深长。2.头颅CT及MRI示：小脑半球肿胀明显，环池受压消失，脑干受压变形合并梗阻性脑积水。杨树源，只达石等.神经外科学[M].人民卫生出版社，8：0-1.1.伴肿胀的小脑梗死的恶化是指伴神经功能恶化的脑干受压、脑干受压伴梗阻性脑积水、意识水平下降、入院时格拉斯哥评分＜12分、急性脑积水、快速进展的昏迷及格拉斯哥评分下降≥2分。
2.影像学表现为第四脑室受压和脑积水。在多数情况下，小脑梗死恶化从脑干受压开始，梗阻性脑积水可能是一个继发的表现。肿胀加重或梗死扩大累及脑干在临床上难以鉴别，但是许多患者会表现为瞳孔大小不等、针尖样瞳孔及眼-脑反射消失。进一步的脑干受压会引起心动过缓和呼吸不规则，甚至窒息。WijdicksEFM,ShethKN,CarterBS,etal.Re