脑溢血
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脑溢血，学名叫自发性脑内出血，简称脑出血。
脑溢血一旦发生，患者非死即残！
脑溢血，最常见的原因是慢性高血压。
不论哪种原因，脑溢血的本质都是动脉瘤破裂，可能是很小很小的微小动脉瘤，也可能是较大的动脉瘤。
高血压，号称是沉默的杀手！
慢性高血压患者的穿支血管会有内膜增生，血管壁出现透明变性。这些改变容易导致血管壁的局灶性坏死，使得血管容易破裂。这些微型的假性动脉瘤会导致血管壁外的少量渗血。核磁共振检查（SWI）能发现很多的亚临床的血管外漏血，这通常就和假性动脉瘤有关。当凝血系统无法补偿血管壁破坏的漏血时，可能会发生灾难性大出血。
脑溢血，属于脑卒中里第2常见的那种。
这种患者最好入住重症监护病房或专门的卒中病房中接受治疗。这是因为在急性期，患者可能需要：①气管插管和机械通气②血压控制③颅内压控制④羊癫疯预防⑤必要时手术干预。
DNR指令，即不予抢救的指令DoNotResuscitateorders
因为，确定个别脑溢血患者的预后是一门不确定的科学，因此通常建议，至少在脑溢血发生后的第1天要进行全面、积极的照护。在大多数情况下，不予抢救的指令，应当推迟到住院后的第2天再考虑是否给予。也就是说，在发病后的第1天，要积极争取。而在1天后再考虑给予放弃治疗。
这种推荐，不适用于已经预先设定过不抢救指令的患者，也不适用于那些具有非常严重脑内出血和脑干功能衰竭的患者。
●脑溢血患者的血压通常明显升高，这可能会导致血肿持续扩大。血肿的增大最容易发生在第一天。熬过3天，血肿罕见再继续增大。后面继而是水肿关，大约持续14天，当患者度过严重水肿关之后，如果没有肺炎发生，也就度过了首次出血导致的“三关”了。患者如果发病后4周都没有醒转，则可以诊断为“植物”人。
●降低颅内压升高的初始措施，包括将床头抬高至30度、轻度镇静以及使用生理盐水维持和补充体液。降低升高的颅内压的更积极的疗法包括脑室外引流、静脉输注甘露醇、高渗盐水等。
●在吞咽功能被评估之前，应保持零口服状态来预防误吸。合理的目标血糖是7.8～10mmol/L。应严格避免低血糖。
●对于有临床癫痫发作的脑溢血患者，应选用适当的静脉用抗癫痫药物治疗来快速控制癫痫发作。
小脑的脑溢血
对于直径3cm的小脑出血，或神经功能恶化的小脑出血，或由于脑室阻塞而导致脑干受压和/或脑积水的小脑出血患者，我们建议立即积极手术治疗。
幕上的脑溢血
是否采取手术清除，目前仍然是有争议的事件。单通道置入引流管，术中给予15分钟的血肿按摩，术后给予尿激酶溶解血块的治疗，医院尝试。毕竟就一个骨孔，配合脑室外引流，也就顶多两个骨孔。
●管理好高血压，是降低脑溢血的最重要步骤，而且还可能降低脑溢血的复发率。建议远离吸烟、停止大量饮酒，并积极治疗阻塞性睡眠呼吸暂停。
●脑溢血患者的30天内的死亡率为35％～52％。
●脑溢血的复发
首次出血后的一年内复发最常见。
复发性脑溢血最重要的危险因素如下：
①高血压②首次的脑溢血位于脑叶内③年龄较大
那么如何预防脑溢血呢？
首先控制好血压，其次远离香烟，做好颅内动脉瘤的筛查。
筛查颅内动脉瘤，尤其对于那些有脑溢血家族史的患者，尤其重要。
附录专业版
自发性脑内出血的治疗和预后
自发性脑内出血，简称脑出血，俗称脑溢血。
患有急性脑内出血的患者应当在重症监护病房或专门的卒中病房中接受治疗。在脑内出血的急性期，患者可能需要：①气管插管和机械通气②抗凝逆转和血压控制③对颅内压升高和占位效应的干预措施④控制癫痫发作⑤脑室造瘘或外科开颅清除血肿。
由于确定个别急性脑内出血患者的预后是一门不确定的科学，因此通常建议至少在脑内出血发生后的第一天要进行全面积极的照护；在大多数情况下，不予抢救的指令或限制性照护，应当推迟到住院后的第二天再考虑是否给予。
这种路径避免了由临床虚无主义引起的不良预后自我应验的预言。这种推荐不适用于已经预先设定过不抢救指令的患者，也不适用于那些具有严重脑内出血和脑干功能衰竭的患者。
●脑内出血发生后，应当停止使用所有的抗凝药物和抗血小板药物，并选用合适的药物来立即逆转已经存在的抗凝效应。
●脑内出血患者的血压通常明显升高，这可能会导致血肿持续扩大。
①对收缩压在～mmHg之间的急性脑内出血患者，我们建议将收缩压快速降低至mmHg（Grade2C）。
②对收缩压mmHg的急性脑内出血患者，我们建议通过持续静脉输注降压药并频繁（每5分钟1次）监测血压以达到将收缩压维持～mmHg之间(Grade2C)。
③首选用于控制急性脑内出血后高血压的药物包括：尼卡地平、氯维地平、拉贝洛尔、艾司洛尔、依那普利、非诺多泮和酚妥拉明。
●颅内压升高的初始管理措施包括将床头抬高至30度、轻度镇静以及使用生理盐水维持和补充体液。降低升高的颅内压的更积极的疗法包括脑室外引流、渗透性利尿剂（例如甘露醇或高渗盐水）、神经肌肉阻滞、药理性昏迷和过度换气。
●普遍使用的的医疗管理措施还包括：
①在入院的第1天就开始间歇性充气压缩来预防静脉血栓栓塞。
②使用生理盐水维持和补充体液。
③在吞咽功能被评估之前，应保持零口服状态来预防误吸。
④避免使用抑制胃酸分泌的药物（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂），这些药物与增加的院内获得性肺炎的风险有关。
⑤治疗高血糖的：合理的目标血糖是7.8～10mmol/L。应严格避免低血糖。
●对于有临床癫痫发作的脑内出血患者，应选用适当的静脉用抗癫痫药物治疗来快速控制癫痫发作。
●对于直径3cm的小脑出血，或神经功能恶化的小脑出血，或由于脑室阻塞而导致脑干受压和/或脑积水的小脑出血患者，我们建议立即开颅手术切除血肿（Grade1C）。
●幕上的急性脑内出血，是否采取手术清除，目前仍然是有争议的事件。我们建议，为那些幕上的、有危及生命的、占位效应的急性脑内出血患者保留手术治疗的选择；个性化的治疗决策的选择，需要仔细的评估后才能决定：
①对于完全清醒的、或深度昏迷的患者，不考虑手术。中等程度的觉醒水平（充血木僵）的患者合适手术。
②支持手术治疗的特征，包括：近期出血、临床表现持续恶化、以及血肿靠近皮质表面的位置。
③支持保守治疗的特征，包括：伴随严重的共患病、高龄、临床状况稳定、深部的出血、累及优势半球、出血部位不可及。
●治疗高血压是降低脑内出血风险的最重要步骤，而且还可能降低脑内出血的复发率。建议停止吸烟、停止大量饮酒、停止使用非法药物，并积极治疗阻塞性睡眠呼吸暂停。
●急性脑内出血患者的30天死亡率为35％～52％。脑内出血患者的死亡率和预后不良的预测因素包括：年龄较大，格拉斯哥昏迷量表（GCS）得分和意识水平较低，增加的脑内出血量，并发脑室内出血，脑内出血位置较深或位于小脑幕之下，以及既往一直进行抗栓治疗。
●脑内出血的复发
来自年的系统评价和荟萃分析发现，脑内出血复发的年风险约为1％～7％，与非脑叶性脑内出血相比，脑叶内脑内出血复发的风险更高。
首次出血后的一年内复发最常见。
来自四项荟萃分析的研究结果认为，脑内出血患者随后发生脑梗死的风险与复发性脑内出血的风险相似。
复发性脑内出血最重要的危险因素如下：
→高血压
→初始脑内出血位于脑叶内
→年龄较大
其他的与增加复发脑出血风险的危险因素包括：
男性患者、正在进行抗凝治疗、载脂蛋白E中携带等位基因epsilon2或epsilon4、MRI影像上存在大量的微小出血、有缺血性卒中的病史、黑色人种、西班牙裔。
中英对照索引：
自发性脑内出血：SpontaneousIntracerebralHemorrhage
不予抢救的指令：DoNotResuscitate(DNR)orders
自我应验的预言：self-fulfillingprophecy
临床虚无主义：clinicalnihilism
零口服状态：nilperos(NPO)status
不确定的科学：anuncertainscience
魏社鹏