今天为大家分享的是，由海*医院神经外科梅其勇副主任医师带来的：急诊远外侧入路夹闭破裂的小脑后下动脉起始部动脉瘤，欢迎阅读、分享。
病史病人女性，47岁，突发头痛36小时入院。医院就诊，急查头颅CT提示“蛛网膜下腔出血、脑室系统少量积血”，CTA提示“右侧小脑后下动脉起始部动脉瘤”，家属为求进一步诊治转至我院。
既往史：家属诉高血压病史三年，自服“欣洛平、倍他乐克”控制，否认糖尿病史。
体征：神志嗜睡，精神差，呼唤睁眼，可正确对答，能按吩咐动作。四肢肌力V级，肌张力正常，颈项强直，克氏征阳性。Hunt-Hess2级。
入院时头颅CT
右侧椎动脉造影提示右侧小脑后下动脉起始部动脉瘤。三维旋转DSA造影观察瘤体、瘤颈以及载瘤动脉的关系。三维重建观察动脉瘤大小约2.31mm*2.14mm，瘤颈宽。
对治疗方案的分析与讨论
1.这例是破裂出血的PICA起始部动脉瘤；
2.同侧小脑前下动脉发育不佳，无论哪种治疗方法，必须保住右侧PICA主干；
3.PICA走行可分为5段：延髓前段、延髓外侧段、延髓扁桃体段、膜帆扁桃体段及皮层段。本例动脉瘤起源于PICA的延髓前段；
4.血管内介入：创伤小、对正常解剖结构影响小。可以将支架从同侧椎动脉或者对侧椎动脉送入右侧PICA主干，这需要支架的精准定位与释放，术后需要应用抗血小板药物半年左右。有经验的术者也可以单纯弹簧圈栓塞，这需要对微导管头端良好的操控性以及首枚圈的稳定成篮。单纯栓塞复发率相对高一些；
5.显微外科夹闭：动脉瘤位于延髓右前方，充分的显露与锐性分离是手术的关键。后组颅神经对手术操作影响较大，需要术者娴熟的显微操作，这是手术的难点。另外，需要游离好同侧椎动脉以防备分离瘤颈的过程中动脉瘤突然破裂。夹闭成功后复发率相对低。
体位与入路手术采用侧俯卧位，应用远外侧入路。手术过程锐性分离蛛网膜
清除后组颅神经之间的小血凝块
在后组颅神经之间探查探查右侧PICA主干
发现动脉瘤
选用合适的持夹钳及永久夹
探查瘤颈夹闭完全术后三维DSA造影提示动脉瘤未见显影，右侧椎动脉及右侧小脑后下动脉通畅性良好
右侧椎动脉造影三维重建证实动脉瘤夹闭完全，载瘤动脉通畅
术后24小时查体：患者神志清楚，GCS15分，理解力、定向力、计算力及记忆力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射灵敏。双侧眼球各方向运动无异常，无面部感觉异常，闭眼示齿鼓腮正常，双侧鼻唇沟对称。听力无异常，无眩晕，无饮水呛咳，无声音嘶哑。咳嗽及吞咽反射正常，转头耸肩有力，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常。
术后神经功能检查视频总结1.后循环动脉瘤，首选血管内介入治疗。
2.手术入路选择：虽然乙状窦后入路可以显露动脉瘤，并且创伤相对较小，但操作空间有限，小脑牵拉相对较重。并且一旦术中动脉瘤破裂，手术操作将会很困难。因此，我们采用远外侧入路。
3.关于体位和头皮切口：我们采用改良的侧俯卧位（parkbenchposition），其优点可避免气栓。有文献使用坐位，这样静脉丛扩张较轻，但颈部肌肉、椎动脉和此区域颅骨内丰富的静脉网会使得发生气栓的危险性大大增加。有文献报道应用头皮直切口，这样便于切开和关闭，但颈部肌肉肥厚且术中需要较大幅度牵拉，因此直切口会造成术野很深且切口偏外，不容易完成寰椎后弓的切除。
4.本例系急诊夹闭，术中在显微镜下反复探查瘤颈夹闭完全，且VA、PICA主干显示良好，但限于当时情形没有应用吲哚菁绿造影，这是本例手术不足之处。由于术者经验有限，恳请同道批评指正。
专家简介梅其勇，海*医院神经外科副主任医师、副教授、硕士生导师。熟练掌握显微外科手术与血管内介入治疗技术，可以根据患者病情个体化选择最佳的治疗方法。聚焦脑血管病的临床及应用研究，以第一作者或通讯作者发表相关专业论文17篇，其中SCI收录期刊12篇，作为第一发明人获批6项国家专利。主持国家自然科学基金面上项目、*队装备重点项目、上海市科技支撑计划医学引导项目等各类基金7项，在研经费余万元。参编著作5部，其中《脑血管重建：显微外科与血管内介入治疗技术》担任副主译。
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