1.组建营养治疗团队
建议1.组建营养治疗团队，常规参与重症患者的治疗
新型冠状病*感染目前仍然缺乏特效治疗手段，提高免疫力、对症处理、支持治疗是目前的主要措施。营养是人体免疫力的关键[6]，营养治疗应该成为新型冠状病*感染患者尤其是重症患者的常规治疗和核心手段[7]。而组建营养治疗团队是落实营养治疗的最有效措施，可以有效缩短重症患者住院时间、ICU时间及呼吸机使用时间[8]。营养治疗团队由临床医师、营养师、临床药师、护士等组成，应该成为新型冠状病*感染重症患者综合治疗团队的核心成员，其工作职责是为患者准确识别营养风险或营养不良，制定合理的营养治疗方案，监测及评价营养治疗效果等[9,10]。2.实施营养诊断
建议2.常规调查营养状况，采用任何合适的工具，实施营养筛查、营养评估及综合评价三级营养诊断
营养诊断是营养治疗的前提，所有新型冠状病*感染患者在开始系统治疗前应该常规调查患者的营养状况[11]，采用任何合适的营养诊断工具，实施三级营养诊断，即营养筛查、营养评估及综合评价[12]。推荐使用重症患者营养评估工具（thenutritionriskincriticallyill，NUTRIC）或改良NUTRIC进行营养筛查[13,14,15]。采用主观整体评估(subjectiveglobalassessment,SGA)[13,16]、全球领导人营养不良倡议（globalleadershipinitiativeonmalnutrition,GLIM）等工具进行营养评估[17,18]。临床观察报告，与非重症患者相比，重症患者合并更多的基础疾病（37.6%vs.20.5%），有更多的肺部X改变（26.65vs.12.5%），有更高的血液学（白细胞、淋巴细胞、血小板及血红蛋白）异常及内环境（肝功能、肾功能、肺功能）紊乱[1,2]，因此对重症患者要常规进行全面、系统的第三级诊断，即综合评价，从能耗水平、应激程度、炎症反应、代谢状况四个维度对营养不良进行分析，从人体组成、体能、器官功能、心理状况、生活质量对营养不良的后果进行五层次调查[19]，图1。图1营养状况三级诊断及其干预流程图
注：EN，enteralnutrition，肠内营养；PN，parenteralnutrition，肠外营养；ONS，oralnutritionalsupplements，口服营养补充；营养教育包括饮食调整、饮食咨询与饮食指导。3.营养供给原则
建议3.能量范围15~30kcal/(kg?d)，葡萄糖/脂肪供能比为(50%-60%)/(40%-50%)，蛋白质1.2~2.5g/(kg?d)，非蛋白质热能/氮比为(-)kcal:1g
发烧(87.9%-98.6%)、咳嗽(59.4%-82.0%)、肌肉疼痛和乏力（44%-69.6%）是住院新型冠状病*感染患者最常见的症状[1,20,21,22]。重症患者入院时体温更高、气短更重，C反应蛋白（10mg/L81.5%vs.56.4%及降钙素原（5ng/ml13.7%vs.3.7%）升高者更多、炎症介质（IL2,IL7,IL10,GSCF,IP10,MCP1,MIP1A,TNF）水平更高[1,20,21,22]，患者入院后白蛋白持续下降[23]。所有上述变化均提示新型冠状病*感染重症患者能量消耗、蛋白质分解代谢更加严重，因此其营养治疗也应有别于非重症患者，要求更合理的能量供给、更高的蛋白质需求。尽管重症患者的每日能量消耗（energyexpenditure，EE）可能超过正常静息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）的50%，相当于36kcal/(kg?d)，但是研究发现多数重症患者的REE是正常的，相当于22-25kcal/(kg?d)。由于重症患者多数不能活动，其平均REE相当于每日总能量消耗（totaldailyenergyexpenditure，TDEE）[24]。考虑到重症患者千差万别，CSPEN推荐一个比较宽泛的能量范围62.7~.4kJ(15~30kcal)/(kg?d)。严重营养不良患者、肥胖患者、急性期（入ICU后4天内）患者建议从62.7kJ(15kcal)/(kg?d)开始，3-7天内逐步增加能量供给到满足目标需要量的80%以上[24,25,26]。葡萄糖/脂肪供能比为(50%-60%)/(40%-50%)；蛋白质1.2~2.5g/(kg?d)[24]，非蛋白质热能/氮比为(-)kcal:1g。蛋白质供给不同于重症患者的急性期低能量，强调早期足量供给蛋白质。机械通气患者可应用二氧化碳产量（volumeofexhaledcarbondioxide，VCO2）×8.19计算热能（单位是kcal）。医院建议应用能量代谢车计算热能[24,25,26]。4.五阶梯营养治疗
建议4.采用循序渐进的五阶梯营养治疗方法实施营养治疗，遵循饮食优先、口服途径优先，肠内营养优先的原则。遵循50%的原则，保证营养过渡平稳
为了规范新型冠状病*感染重症患者的营养治疗，最充分地发挥营养治疗显著提高临床治疗效果、显著卫生经济学效益的双重作用[27,28,29]，推荐采用循序渐进的五阶梯营养治疗方法：即（1）饮食＋营养教育、（2）饮食＋口服营养补充（oralnutritionalsupplements,ONS）、（3）肠内营养（enteralnutrition,EN）（口服或管饲）、（4）部分肠内营养（partialenteralnutrition,PEN）+部分肠外营养（partialparenteralnutrition,PPN）、（5）全肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN）[30]，图2。遵循3个优先的原则：饮食优先、口服途径优先，肠内营养优先。营养方式首选膳食及营养教育，膳食不足时，才选择人工营养（肠内营养、肠外营养）；营养途径首选口服如ONS，口服不足时，才选择管饲或静脉营养；人工营养首先选择肠内营养，肠内营养不足时，才选择肠外营养。当下一阶梯不能满足60%目标需要量2-3天时，应该晋级选择上一阶梯。重症患者的营养过渡，即五阶梯治疗模式中的从下而上和从上而下，要平稳切换或过渡。遵循50%的原则：即肠内营养可以满足50%目标需求时，可以逐步减少、停止肠外营养，同时逐渐增加肠内营养；膳食可以满足50%目标需求时，可以逐步减少、停止肠内营养，同时逐渐增加膳食；反之，不能满足50%目标需求时，不能减少或停止肠外营养、肠内营养。图2营养不良的五阶梯治疗
注：TPN，totalparenteralnutrition，全肠外营养；TEN，totalenteralnutrition，全肠内营养；PPN，partialparenteralnutrition，部分肠外营养；PEN，partialenteralnutrition，部分肠内营养；ONS，oralnutritionalsupplements，口服营养补充；营养教育包括饮食调整、饮食咨询与饮食指导。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天（重症患者2-3天）时，应该选择上一阶梯。经许可引自参考文献30。5.代谢支持与炎症调节
建议5.减轻代谢负荷，抑制过激炎症反应，维持内环境稳定
细胞因子风暴、高代谢器官功能衰竭综合征（hypermetabolismorganfailure