知识准备
颈内动脉系
端脑前2/3
间脑的前部
主要分支：
后交通动脉
大脑前动脉
大脑中动脉
椎－基底动脉系
椎动脉
小脑下后动脉
脊髓前、后动脉
基底动脉
小脑上动脉
小脑前下动脉
脑桥动脉
迷路动脉
大脑后动脉
短暂性脑缺血发作（TIA）
反复发作的短暂性脑局部血液供应障碍
每次发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复
无责任病灶的证据
反复发作
短暂性脑缺血发作（TIA）
主要病因和发病机制
栓塞：粥样斑块不稳定，栓子亦可为心源性。
血流动力学改变：动脉严重狭窄，血压波动而导致狭窄远端一过性缺血。
临床表现
1.颈内动脉系统TIA：
最多见：发作性单肢轻瘫
少见特征性症状有：
①眼动脉交叉瘫（病变侧单眼一过性黑蒙、对侧偏瘫及感觉障碍）和Horner征交叉瘫（病变侧Horner征、对侧偏瘫）；
②主侧半球受累出现失语症（Broca失语、Wernick失语及传导性失语）。
Broca失语（运动性失语）：额下回后部损伤。
能够理解他人言语，能够发音，但言语产生困难，或不能言语，或用词错误，或不能说出连贯的句子而呈电报式语言。患者能够理解书面文字，但不能读出或读错。
（即表达障碍）
Wernicke失语：又称感觉性失语：颞中回后部损伤，能听见说话的声音，能自言自语，但不能理解他人和自己说话的含义。
1.颈内动脉系统TIA：
可能出现的症状：
①对侧偏身麻木或感觉减退；
②对侧同向偏盲。
2.椎－基底动脉系统TIA
常见症状：眩晕、平衡障碍，少数伴耳鸣。
可有特征性症状：
①跌倒发作：
诱因：转头或仰头时。
特点：下肢突然失去张力，无意识丧失；
②双眼视力障碍（一过性黑曚）：系双侧大脑后动脉距状支缺血。
检查（补充）
1.CT/MRI检查大多正常。
2.MRI弥散加权成像和灌注加权成像：发病早期显示脑局部缺血性改变。
3.心电图及超声心动图：有助于判断是否有心源性栓子的可能。
4.CTA/MRA血管造影：无创性血管成像技术，初步了解脑血管狭窄程度。
DSA（数字减影血管造影）：评估颅内外血管病变最为准确的诊断方法
诊断
（1）为短暂的、刻板的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作。
（2）颈内动脉系统或椎-基底动脉系统的症状和体征。
（3）每次发作持续时间通常在数分钟至30分钟左右，症状和体征完全消失。
治疗消除病因，减少及预防发作。应将TIA视为急症，尽快进行相关检查，明确发病机制，启动卒中预防治疗。
控制目标：
血压＜/90mmHg。
非心源性目标：基线LDL-C水平下降50%或达到1.8mmol/L以下。
抗血小板聚集剂：阿司匹林或氯吡格雷。
频繁发作：抗凝药华法林。
心源性：应予以抗凝治疗。
颈动脉动脉硬化粥样斑造成狭窄（狭窄大于70%）或伴血栓造成TIA：颈动脉内膜剥离术或血管成形支架植入术。
回眸一笑
缺血性卒中
缺血性卒中的临床分型（了解）
临床表现
病变部位
完全前循环梗死
大脑高级神经活动（意识、语言、空间定向等）障碍，同向偏盲，对侧面、上肢和下肢较为严重的运动和（或）感觉障碍
颈动脉颅内段或大脑中动脉（MCA）主干近端闭塞
部分前循环梗死
偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍及高级神经活动较完全前循环梗死TACI轻和局限
大脑中动脉主干近端或其各级分支、大脑前动脉（ACA）及其分支闭塞
后循环梗死
同侧脑神经麻痹、对称感觉运动障碍及小脑功能障碍
椎-基底动脉综合征
腔隙性梗死
单纯运动性瘫痪、单纯感觉障碍、共济失调轻偏瘫
基底节或脑桥的穿支动脉
缺血性卒中的病因分型及发病机制
·大动脉粥样硬化性卒中：狭窄、斑块不稳定、斑块堵塞。
·心源性栓塞：心房颤动、心脏瓣膜病、近期心肌梗死等。
·小动脉硬化性卒中：梗死较小，故传统上又称腔隙性梗死。病灶直径为3～20mm。
·隐源性卒中：多种检查，仍然不能明确病因。
·其他少见病因：动脉夹层、烟雾病、动脉炎等。
眼动脉：单眼黑矇。
大脑前动脉
供应额叶和大脑半球内侧部分
皮质支大脑半球内侧部和额/顶部
深穿支尾状核/豆状核/内囊前肢
大脑前动脉
皮质支大脑半球内侧部和额/顶部
对侧下肢运动、感觉障碍，伴或不伴有上肢轻微症状。面部一般不受累及可伴排尿障碍
深穿支尾状核/豆状核/内囊前肢
对侧中枢性面瘫及舌瘫
前，皮下冻，深，面部瘫
颈内动脉系
大脑中动脉
主干
皮质支
深穿支（豆纹动脉）
大脑半球的外侧部分
内囊膝和后肢前2/3、豆状核及尾状核
大脑中动脉
主干三偏征
皮质支三偏征，上肢重，下肢轻
深穿支（豆纹动脉）对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍，可伴有偏盲，失语
缺血性卒中的临床表现
大脑后动脉
皮质支
枕叶、颞叶底部
深穿支
脑干、丘脑、海马、膝状体
皮质支
枕叶、颞叶底部
对侧同向偏盲或象限性盲
大脑后动脉深穿支
丘脑膝状体动脉
丘脑穿通动脉
·大脑后动脉深穿支闭塞：丘脑膝状体动脉
·主要供给丘脑下外侧，包括有腹后外侧核等
对侧深感觉障碍、可伴自发性疼痛及一过性轻偏瘫。（腹后外侧核受损）
大脑后动脉深穿支
丘脑穿通动脉闭塞
病变部位：丘脑外侧核群的前半部
表现：对侧肢体舞蹈、震颤等锥体外系损害表现。
椎-基底动脉闭塞综合征
（1）基底动脉或双侧椎动脉闭塞：脑干梗死。
出现眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热等。
中脑：中等大固定瞳孔，脑桥病变针尖样瞳孔。
（2）小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征：也称延髓背外侧综合征，是脑干梗死最常见类型。
◆眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）；
◆交叉性感觉障碍；
◆同侧Horner征和同侧9、10脑神经麻痹造成：饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑；
◆同侧小脑性共济失调。
记忆技巧;
小脑后下背外甥；
颤悠悠，晕乎乎，
步履交叉感难受；
又呛又哑，醉酒步
·（3）脑桥基底部：梗死可出现闭锁综合征
·四肢瘫痪、面无表情、不能言语，仅通过眼球运动示意
闭锁综合征＝眼动＋意识清楚＋四肢瘫痪
（4）大脑脚底综合征：中脑穿支动脉闭塞
表现：患侧动眼神经麻痹和对侧肢体瘫痪
大脑脚底综合征＝对面的摊位去换眼
大脑脚底综合征＝换（患）眼＋对瘫
考点汇集
血管
大脑前动脉
大脑中动脉
皮质支
深穿支
主干
皮质支
深穿支
临床表现
对侧下肢运动、感觉障碍，伴或不伴有上肢轻微症状。面部一般
对侧中枢性面瘫及舌瘫
三偏征
三偏征,上肢重，下肢轻
三偏征,
血管
大脑后动脉
椎-基底动脉
皮质支
深穿支
基底动脉
椎动脉闭塞综合征：
深穿支
丘脑膝状体动脉
丘脑穿通动脉闭塞
主干闭塞
分支
即小脑后下动脉
中脑穿支动脉闭塞
部位
腹后外侧核
丘脑外侧核群
广泛脑桥梗死
脑桥梗死
也称延髓背外侧综合征
脑脚底综合征
临床表现
对侧同向偏盲
对侧深感觉障碍、可伴自发性疼痛
对侧肢体舞蹈、震颤等锥体外系损害
中枢性高热、双瞳针尖样缩小和四肢瘫痪，常迅速死亡
闭锁综合征：眼动＋意识清楚＋四肢瘫痪
眩晕，交叉性感觉障碍；饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑；同侧小脑共济失调
换（患）眼＋对瘫
其他临床类型
1.分水岭脑梗死也即边缘带梗死是相邻两血管供血区分界处局部缺血和梗死。
2.出血性脑梗死是脑梗死灶的动脉坏死使血液漏出，出现继发出血，常见于大面积脑梗死后。
3.早期神经功能恶化早期称为进展性卒中，指在起病后数天（多为48～72小时）病情仍然不稳定，进行性加重。
辅助检查
（1）脑CT检查：发病6小时内多正常，24小时后可见明显低密度灶。脑CT检查对于排除出血有很大帮助。
（2）脑MRI检查：弥散加权成像（DWI）可在起病2小时内显现病灶，为早期诊断的重要方法。
（3）脑血管检查：颈动脉超声、经颅多普勒超声、CT血管造影、MRI血管造影及数字减影血管造影等方法有助于评估血管通畅性（狭窄、闭塞）及管壁情况（斑块性质、大小、溃疡等）。
诊断
①静息状态下或睡眠中突然起病；
②有高血压、高脂血症、糖尿病、卒中、冠心病、吸烟、TIA等危险因素；
③局灶性神经功能缺损的症状和体征；
④CT和MRI检查有相应的发现。
治疗
急性期治疗的核心是尽早开通血管，挽救缺血半暗带，减少缺血损害，以实现挽救生命和降低残疾。
1.血管再通治
起病3～4.5小时内。
药物：重组的组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶。
2.抗血小板聚集治疗
条件：未接受溶栓治疗者应尽早或溶栓治疗24小时后。
药物：阿司匹林、氯吡格雷。
慎用：
溶栓治疗后24小时内。
阿司匹林联合氯吡格雷：急性缺血卒中。
3.脑水肿和颅内压增高：甘露醇、甘油果糖。
4.积极的支持治疗
不推荐早期积极降低血压，除非血压超过/mmHg。
血糖：＞10mmol/L应立即予以胰岛素治疗。
二级预防治疗
TIA或缺血性卒中后早期是血管性事件复发的高峰期，因此必须及时启动二级预防治疗措施。
（1）抗栓治疗：尽早行抗血小板治疗。
（2）降低胆固醇治疗：
目标：低密度脂蛋白胆固醇水平自基线下降50%或达到小于1.8mmol/L）。
药物：他汀类药物或其他药物。
（3）血压管理：
目标：＜/90mmHg。
（4）血管介入治疗：
颈动脉粥样硬化：颈动脉内膜剥离术或动脉成形和支架植入术。
脑出血
常见原因
长期高血压导致脑小动脉硬化是最重要的病因。
次要的病因是与增龄相关的脑淀粉样血管病（CAA）。
临床表现
1.基底节区出血：为脑出血的最好发部位
多为壳核出血或丘脑出血
起病突然，严重者意识障碍突出，典型的偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲（“三偏”综合征）
脑室：双侧瞳孔缩小、四肢伸直，成去大脑强直样抽搐，血压及体温骤然升高，意识昏迷，多数死亡
2.脑桥出血
中枢性高热、双瞳针尖样缩小和四肢瘫痪三种特征性体征
3.小脑出血
发病突然、眩晕、频繁呕吐、枕部疼痛，病变侧共济失调，眼球震颤，同侧周围性面瘫，颈项强直等。
4.脑室出血
头痛、呕吐、严重者出现意识障碍、脑膜刺激征。
5.脑叶出血好发于额叶、顶叶、枕叶，引起急性发生的认知损害、情感障碍、行为改变、语言及视觉损害等症状。
诊断要点
①高血压病史；
②体力活动或情绪激动时发病；
③有反复呕吐、头痛和血压升高；
④病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状；
⑤有条件可首先CT或MRI检查。
鉴别诊断
小量脑出血与脑梗死相似，而重症脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠CT以助诊断。
急性期治疗方法
急性期原则：保持安静，防止继续出血；减低颅内压，防治并发症。
对症治疗
1.就近治疗：不宜长途搬运，以免加重出血。
2.保持气道通畅。
3.高血压处理：血压≥/mmHg，应用降压药。
血压目标：使血压维持在略高于发病前的水平
4.降颅压治疗：用20%甘露醇或10%复方甘油静脉点滴。
5.并发症处理。
高血压颅内血肿手术适应证
手术目的：清除血肿，降低颅内压，血压＜/mmHg，且符合下列情况者可考虑手术治疗。
1.出血血肿
小脑10ml；血肿20ml；壳核40ml。
2.脑干受压征，或颅内压明显增高
3.重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血入脑室，颅骨钻孔，脑室外引流。
蛛网膜下腔出血
病因
常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形。
诱因：情绪激动、用力。
临床表现
1.症状
典型表现：突发的剧烈头痛，伴剧烈恶心呕吐，严重者有不同程度的意识障碍。
2.体征 可见明显的脑膜刺激征，颈项强直，凯尔尼格（Kernig）征阳性。
3.并发症
意识障碍、偏瘫和脑梗死；
继发性脑积水和抗利尿激素异常分泌综合征。
诊断
（1）头部CT：诊断急性蛛网膜下腔出血准确率较高。显示脑沟与脑池密度增高。
（2）头部MRI：发病后一周内的急性蛛网膜下腔出血在MRI很难查出。
（3）脑血管造影：确定急性蛛网膜下腔出血病因的必须手段，应视为常规检查。
（4）腰椎穿刺：对CT有急性蛛网膜下腔出血时，应视情况决定是否再需要做腰穿检查。
（5）CT血管成像在急诊应用价值较大。
不同类型脑卒中的鉴别诊断
临床鉴别要点
脑梗死
脑出血
蛛网膜下腔出血
病因
动脉粥样硬化、小动脉硬化、心源性栓塞、其他
高血压，淀粉样血管病
动脉瘤或动静脉畸形
起病年龄
中老年
中老年
各年龄
发病情况
安静
活动或激动
活动或激动
头痛
极少
较多
几乎均有,剧烈，呕吐
偏瘫
多
多
几乎无
脑膜刺激征
极少
可有
几乎均有，明显
CT检查
低密度灶
高密度灶
脑沟脑池高密度
治疗原则
1.一般治疗。
2.病因治疗：尽早病因治疗。
3.脑血管痉挛的防治：口服或静脉滴注尼莫地平以减少脑血管痉挛。
4.注意脑积水、低钠血症及癫痫等并发症的早期识别和积极治疗。
例题
高血压病并发脑出血的常见部位是
A.大脑皮质
B.桥脑
C.小脑
D.内囊及基底节区
E.延脑
『正确答案』D
脑出血的确诊依据是
A.争吵后头痛、呕吐
B.偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍
C.急性偏瘫者，伴CT中对应区域有低密度病灶
D.持续昏迷者
E.急性偏瘫者，伴CT中对应区域有高密度病灶
『正确答案』E
A.分水岭脑梗死
B.短暂性脑缺血发作
C.脑栓塞
D.脑血栓形成
E.腔隙性脑梗死
导致脑梗死最常见的病因是
『正确答案』D
心房颤动引起的常见卒中类型是
『正确答案』C
相邻两血管供血区分界处缺血所导致的卒中类型是
『正确答案』A
男，78岁，晨起四肢乏力。2小时前行走中跌倒，不能起立。体检：意识清楚，只能以眼球上下运动示意，双侧周围性面瘫，张口伸舌和吞咽不能，留置鼻饲，四肢肌力0级，腱反射亢进，双侧Babinski征阳性，感觉无异常。脑梗死部位在
A.中脑
B.脑桥基底部
C.内囊后肢
D.丘脑底部
E.基底节区
『正确答案』B
男，47岁。晨起行走时头昏，走路不稳，水呛咳，声音嘶哑。查体：左侧Horner征，左面部痛觉减退，左侧咽反射消失，悬雍垂右偏、左侧指鼻试验和跟膝胫试验差，右侧肢体痛觉减退。病损的定位诊断在
A.脑桥基底部穿支动脉
B.左小脑后下动脉
C.左大脑后动脉
D.左颈内动脉主干
E.双侧椎动脉
『正确答案』B
男，65岁。活动中突感头痛、左侧肢体不能活动1天。高血压病史10年。查体发现左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体完全瘫痪，左偏身感觉减退，左侧偏盲。该患者最可能的诊断是
A.脑叶出血
B.脑桥出血
C.小脑出血
D.基底节出血
E.脑室出血
『正确答案』D
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