VerdúMartinezI;SivakanthanS;AbarcaOlivasJ.et.al
简介
松果体及其周围结构目前仍是神经外科手术难度较大的区域。该区域的入路主要有以下3种：幕下小脑上入路,小脑上联合小脑幕上下入路和Poppen入路.本文主要介绍幕下小脑上入路的正中和正中旁变异入路。
PartI:正中幕下小脑上入路
Step0:体位
一般推荐使用坐位，因为坐位时重力作用在术中可以起到对小脑的牵拉作用，并且减少静脉出血淤积在术区。该体位有空气栓塞的风险，可以通过采取相应的防护措施降低风险。该入路的其他体位还有俯卧位和侧卧位。本文中所有图片均为坐位拍摄。
Step1:皮肤
正中切口(白线)由枕外隆突(*号)上1-2cm延伸至C1-C2水平。也可以采用倒U形切口。横窦的理论走行轨迹由蓝线表示。
Step2:开颅
Step2a:骨性标志
枕下肌群用牵开器向两侧固定暴露枕骨。暴露区的最大横径应该在横窦水平。务必识别骨性标志以进行开颅：枕外隆凸(*号),上项线(SNL)以及下项线(INL).
Step2b:钻孔开瓣
开颅术优于去骨瓣术，因为前者更快而且似乎可以减轻术后不适。在窦汇正上方和两侧横窦外侧进行钻孔，无需打开枕骨大孔。
Step3:硬膜
Step3a:硬膜窦
开颅的主要目的是在不损伤窦汇(T)、上矢状窦(SSS)下部、枕窦(OS)以及两侧横窦(TS)的情况下暴露术野。硬膜窦的轨迹已画出。
Step3b:切开硬膜
硬膜以柔和曲线切口从横窦暴露的最外侧延伸至对侧的对应点。切口应该从两侧向下延伸至中线，这样正中静脉窦可以先结扎，局部小脑镰可以分离。
Step4:小脑
Step4a:枕面
硬膜打开后，可以看到桥静脉。两侧枕面的下蚓静脉(IVv)和半球下静脉(IHv)上升行至横窦下方，流入幕窦。这些静脉均应灼烧、分离，从而将小脑与天幕分开。
Step4b:天幕面及其静脉关系
采用幕下小脑上入路进入松果体区时，可能需要离断很多汇入天幕窦和窦汇的桥静脉，包括一些半球上、下静脉，上、下蚓静脉，以及小脑中脑裂静脉。为了打开四叠体区和小脑幕切迹，常要牺牲这些静脉，但并不会造成不利影响。后组的上蚓静脉(SVV)和半球上静脉(SVV)起自天幕面后部，然后下降流入幕窦。
引流天幕面血流的半球上静脉(SHV)，被划归为流入Galen静脉系统的前组，而后组桥静脉则流入幕窦。TT:天幕;C:小脑;SVV:上蚓静脉.
SVV:上蚓静脉;TT:天幕.
在显微镜下面，覆盖在四叠体区的蛛网膜(*)大幅打开。当有肿瘤存在时，这层蛛网膜通常变厚并且不透明。
Step5:松果体区及其神经血管组成
打开四叠体区的蛛网膜后，可以更进一步的确定该区域以及直窦头端静脉和外侧的Rosenthal静脉的汇合处。由于小脑幕切迹和上蚓部，术野变得非常有限。虽然同侧的SCAs和内侧的脉络膜后动脉清晰可见，但PCAs却看不到（除P3段）。静脉复合体可以轻轻移位暴露胼胝体的下部，松果体，和上丘，但上丘水平以下区域就看不到了。通过松果体和大脑内静脉之间的空隙，深部的三脑室后部很容易辨识。手术区的外侧缘为丘脑枕。
静脉复合体上面观。Gv:Galenic静脉;Iov:枕内静脉;P:丘脑枕;Sp:胼胝体压部;TT:天幕
Bv:基底静脉;Gv:Galen静脉;Iov:枕内静脉.
Bv:基底静脉;Gv:Galen静脉;IOv:枕内静脉;P:丘脑枕;PCv:中央前静脉;Sp:胼胝体压部;Spv:胼胝体压部静脉。
枕内静脉止于松果体区静脉复合体。解剖学和影像学研究表明该血管主要汇入Galen静脉（右）和基底静脉（左）。
Bv:基底静脉;Gv:Galen静脉;Icv:大脑内静脉;PCv:中央前静脉;Pg:松果体.
PCv:中央前静脉;Pg:松果体;Sc:上丘.
PCv:中央前静脉;MPCa:脉络膜后内动脉.
Bv:基底静脉;Gv:Galen静脉;Icv:大脑内静脉;Iov:枕内静脉;P:丘脑枕;Sp:胼胝体压部.
Bv:基底静脉;Gv:Galen静脉;ICV:大脑内静脉;IOv:枕内静脉;MPCa:脉络膜后内动脉;PCv:中央前静脉;Pg:松果体;Sp:胼胝体压部;Spv:胼胝体压部静脉.
PartII:正中旁幕下小脑上入路
在正中旁幕下小脑上入路中，牵拉部位变为小脑蚓部外侧的半球上。该入路不像小脑蚓顶部入路那样陡峭向上，可以提供松果体区、胼胝体压部下部手术空间，获得更好的同侧半小脑中脑裂的空间。
上、下丘均可暴露，还可以沿着动脉寻至同侧环池。
Bv:基底静脉;IC:下丘;ICv:大脑内静脉;PCv:中央前静脉;Pg:松果体;SC:上丘;SVv:上蚓静脉;V:小脑蚓;Va:小脑上动脉蚓支.
Bv:基底静脉;Gv:Galen静脉;Icv:大脑内静脉.
Bv:基底静脉;Gv:Galen静脉;ICv:大脑内静脉;IOv:枕内静脉;PCv:中央前静脉.
内镜下观
Bv:基底静脉;Gv:Galen静脉;ICv:大脑内静脉;IOv:枕内静脉;MPCa:脉络膜后内动脉;PCv:中央前静脉;Pg:松果体;Va:小脑上动脉蚓支.
既往回顾
神外3D入路
颅骨和脑皮层表面的测量与定位-上
神外3D入路
颅骨和脑皮层表面的测量与定位-下
神外3D经典手术入路--乙状窦后入路
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内镜视角下的脑室美图图谱
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