一、头皮损伤
头皮血肿
头皮裂伤
头皮撕脱伤
1.皮下血肿
2.帽状腱膜下血肿：
3.骨膜下血肿
头皮裂伤
注意：
①检查有无骨折、碎骨片或异物，若有脑脊液或脑组织外溢，需按开放性脑损伤处理；
②头皮裂伤处理时，由于头皮血供丰富，其清创缝合的时限可以放宽到24小时。一般的清创时间是6-8小时。
二、颅骨骨折
（1）分类
（2）诊断
（3）治疗
颅骨骨折分类
按形态分：线形骨折、凹陷性骨折；
按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折；
按与外界是否沟通：开放性、闭合性。
线形骨折
颅盖部发生最高。X线及CT均可诊断；
不需特殊处理。
凹陷骨折手术适应证
（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者；
（2）引起脑功能障碍→偏瘫、癫痫、失语等；
（3）凹陷性深度成人＞1cm；
（4）开放性骨折；
（5）大静脉窦处骨折＋神经体征或颅内压增高。
凹陷性骨折手术适应证记忆技巧：
中线移位；功能差；深度1厘；开放啦
例题
男，40岁，车祸外伤后10小时，当时无昏迷，入院时查体，神志清楚，答话切题。右侧肢体张力4级，霍夫曼征阳性，头颅X线片及CT均提示左顶骨凹陷性骨折，直径3cm，深度2cm，正确的治疗是
A.抗感染治疗
B.手术摘除凹陷的骨折碎片，解除对脑组织的压迫
C.观察病情变化，决定下一步治疗方案
D.脱水治疗
E.保守治疗，应用神经营养剂
『正确答案』B
颅底骨折
颅底线形骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。
根据发生部位分：
颅前窝骨折
颅中窝骨折
颅后窝骨折
颅底骨折
颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。
根据发生部位分：
颅前窝骨折
颅中窝骨折
颅后窝骨折
颅底骨折的临床表现
颅底骨折三大临床表现：
①脑脊液漏；
②迟发性的局部瘀血；
③相应的颅神经损伤症状。
颅前窝骨折
常累及眶顶及筛骨；
常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；
球结膜下出血、眼眶周围广泛淤血（“熊猫眼”征）；
损伤嗅、视神经。
熊猫眼征（眼眶发青）＋鼻漏＝颅前窝骨折
颅中窝骨折
骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊液鼻漏（经蝶窦）；
骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，有脑脊液耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；
面听神经（Ⅲ－Ⅷ颅神经）易受损；
颈内动脉海绵窦漏；
骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。
颅后窝骨折
部位
瘀血
CSF
颅N损伤
颅前窝
眶周瘀血熊猫眼
鼻漏
嗅，视N
颅中窝
耳后及咽喉壁
耳漏
面，听N
颅后窝
枕下及乳突部
少见
少见
颅底骨折的诊断
主要依靠临床症状——脑脊液漏诊断；
CT扫描可确诊。
诊断：
颅底骨折诊断依据根据临床！！
颅底骨折的处理
无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等并发症。
合并脑脊液漏治疗：
①早期应用抗生素预防感染；
②体位：半卧位，头偏向患侧；
③禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；
④禁止腰穿。
三、脑损伤
1.脑震荡
2.脑挫裂伤
3.脑干损伤
脑震荡临床表现、诊断及治疗
1.临床表现与诊断
一过性的脑功能障碍，即受伤后立即出现短暂的意识障碍，一般不超过半小时。
神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查显示颅内压正常，无红细胞。CT检查颅内无异常发现。
2.治疗 脑震荡无特殊治疗，可卧床休息一周，并可辅以镇静和止痛药物。一般可在半月内恢复正常，预后良好。
关键词
脑挫裂伤临床表现、诊断与治疗
1.意识障碍：受伤当时立即出现。
2.局灶症状与体征：立即出现与受损脑区相应的神经功能障碍或体征。
3.头痛、恶心和呕吐：伤后出现，1～2周内明显。
4.颅内压增高与脑疝。
5.CT检查：了解伤灶具体部位、范围；（伤灶表现为低密度区内有散在的点、片状高密度出血灶影）及周围脑水肿的程度（低密度影范围），还可了解脑室受压及中线结构移位等情况。
脑挫裂伤临床表现、诊断与治疗
6.治疗
轻型：同脑震荡。
中型损伤：住院治疗包括卧床、伤后24小时内严密观察生命体征变化。
重型：保持呼吸道通畅，合理和适当应用抗生素。
重型脑挫裂伤：应用综合治疗效果不佳者可考虑去骨瓣减压。
脑挫裂伤
脑干损伤临床表现、诊断与治疗
1.意识障碍：立即昏迷，较深，持续时间较长。
2.瞳孔改变：瞳孔不等、大小多变。对光反应迟钝或消失。
3.其他表现：病理反射、肌张力增高等锥体束征以及去大脑强直。
4.MRI检查有助于明确诊断，并了解伤灶具体部位和范围。
5.治疗 治疗原则同重型脑挫裂伤，但特别注重对呼吸及循环紊乱的处理。
开放性颅脑损伤特有的临床表现是
A.颅骨骨折
B.头皮裂伤
C.头皮血肿
D.脑脊液漏
E.头皮裂伤伴颅骨骨折
『正确答案』D
患者，男性，车祸伤及头部，伤后出现左侧鼻唇沟变浅，鼻出血，左耳听力下降，左外耳道流出淡血性液体。诊断首先考虑
A.颅前窝骨折
B.颅中窝骨折
C.颅后窝骨折
D.左颞骨骨折
E.脑震荡
『正确答案』B
女，35岁。车祸后昏迷，医院3小时后清醒。查体：神志尚清，双侧眶周青紫，右鼻孔有血性液体流出，嗅觉丧失，能遵嘱活动。临床诊断颅底骨折最可靠的依据是
A.右鼻孔流出血性液体
B.同向性偏盲
C.嗅觉丧失
D.眶周青紫
E.伤后昏迷时间较长
『正确答案』D
男，48岁，摔倒后枕部着地，昏迷30分钟，急诊头颅CT检查示双额叶高低密度混杂影，最可能的诊断是
A.脑干损伤
B.硬脑膜下血肿
C.蛛网膜下腔出血
D.脑挫裂伤
E.脑震荡
『正确答案』D
四、颅内血肿
颅内血肿
1.硬膜外血肿
2.硬膜下血肿
3.脑内血肿
1.硬膜外血肿
CT表现和治疗
CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。
治疗：以直接手术清除血肿为主（骨瓣或骨窗开颅），也可钻孔引流，保守治疗要慎重。
2.硬膜下血肿
无脑挫裂伤，出血来源：静脉或静脉窦
慢性硬膜下血肿
1.好发人群：
√＞50岁
2.病因：
√仅有轻微头部外伤或没有明确外伤史；
√血管性或出血性疾病；
√长期应用抗凝药物史。
表现：
慢性颅内压增高症状：头痛、恶心、和视乳头水肿等。
血肿压迫所致的局灶症状和体征：轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。
脑功能减退表现：类似脑萎缩、脑供血不全症状如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。
慢性期：＞3周
CT表现和治疗
慢性期：＞3周CT/MRI示：T1加权像呈低信号，T2加权像为高信号
颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。
治疗：凡有明显症状，应立即手术，首选方法为钻孔置管引流术。
回眸一笑
3.颅内血肿
颅内血肿的非手术指征
无进行性意识障碍和颅内压增高的症状或好转；
幕上血肿体积＜30ml，幕下血肿体积＜10ml；
血肿的占位效应不明显（中线结构移位＜5mm）；
颅内压（腰穿）＜2.67kPa（mmH20）。
颅内血肿的手术指征
①进行性颅内压增高；
②病情进行性恶化；
③颅内压＞2.7kPa（mmH20）；
④CT：小脑幕上血肿体积＞30ml，小脑幕下血肿体积＞10ml，或中线结构移位＞10mm。
记忆技巧：高恶意，幕上30幕下10，中线一厘压两个七
考点汇集
硬膜外血肿
硬膜下血肿
脑内血肿
临床特征
中间清醒期
昏迷加重
意识进行性发展
CT提示
双凸形或梭形
新月形
治疗
以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流
慢性：钻孔冲洗引流术首选
降低颅内压
后果
小脑幕切迹
颅内压增高
颅内压增高
记忆技巧：高恶意，幕上30幕下10，中线一厘压两个七
男性，35岁，左颞部被木棒击伤后昏迷30min清醒，3h后又转入昏迷状态，头颅CT检查示左颞颅骨内侧双面凸透镜形密度增高影。下列哪项诊断可以成立
A.左颞硬脑膜外血肿
B.左颞硬脑膜下血肿
C.左颞骨膜下血肿
D.左颞帽状腱膜下血肿
E.左颞蛛网膜下腔出血
『正确答案』A
男性，50岁。在乘出租车下车时不慎头部撞到车门上，当时无任何不适。2周后出现头痛、恶心、呕吐，左侧上、下肢乏力，语言不清，记忆减退，智力障碍，时有精神症状，血压正常。脑CT见颅内板下新月形低密度影。其诊断应考虑为
A.神经官能症
B.老年性痴呆
C.高血压脑病
D.慢性硬脑膜下血肿
E.颅内肿瘤
『正确答案』D
颅内压增高
（1）病因
（2）临床表现
（3）治疗
颅内压增高的病因：
三大原因：
1.颅腔内容物的体积增大；
2.颅内占位性病变使颅内空间相对变小；
3.先天性畸形使颅腔的容积变小。
颅内压＞mmH2O
引起颅内压增高的疾病
颅内压增高的临床表现
头痛
·是颅内压增高的最常见症状之一；
·以早晨或晚间较重；
·部位多在额部及颞部；
·用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。
呕吐
·头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心；
·呈喷射性；
·可发生电解质紊乱。
视神经乳头水肿
颅内压增高的重要客观体征
治疗
降低颅内压治疗
1.限制液体入量：限制每日～0ml，输液不得过快。
2.渗透性脱水治疗：
（1）药物
氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、速尿；
静注制剂：20%甘露醇、呋塞米；
（2）辅助治疗
肾上腺皮质激素治疗：减轻脑水肿，缓解颅内压。
冬眠低温疗法或亚低温疗法：降低新陈代谢率，减少氧耗量。
对症治疗
颅内压增高的典型临床特征是
A.头皮静脉怒张，血压升高
B.头痛，呕吐，视神经水肿
C.昏迷逐渐加深，肢体活动减少
D.血压升高，呼吸不规律
E.反应迟钝，嗜睡，食物不清
『正确答案』B
有严重的颅内高压的患者，首选的降压药物是
A.双氢克尿噻
B.乙酰唑胺
C.氨苯蝶啶
D.甘露醇
E.呋塞米
『正确答案』D
颅脑外伤
脑疝分类
分为以下常见的三大类：
1.小脑幕切迹疝（颞叶疝）：为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下。
2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内。
3.大脑镰下疝
解剖学基础
颅腔被小脑幕分为幕上腔和幕下腔
幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑；
幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔，容纳左右大脑半球。
小脑幕切迹疝临床表现
枕骨大孔疝的临床表现
由于脑脊液循环通路被堵塞导致颅内压增高，病人剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直、强迫头位；
生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚；
由于延髓的呼吸中枢受损，早期可突发呼吸停止而死亡。
枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）
临床表现：生命体征发生较早，意识障碍出现较晚；
晚期因脑干缺氧，瞳孔忽大忽小；
患者早期可突发呼吸骤停而死亡；
后颅凹肿瘤易造成枕骨大孔疝；
注：第四脑室位于小脑幕下。
处理
在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压的药物，首选20%甘露醇。
确诊后，迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如血肿清除或切除肿瘤。
如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用下列姑息性手术：
1.侧脑室体外引流术；
2.脑脊液分流术；
3.减压术。
考点强调：
◇造成枕骨大孔疝：后颅窝肿瘤；
◇造成小脑幕裂孔疝：颞部硬脑膜外血肿；
◇造成蛛网膜下腔出血：颅内动脉瘤。
出现颞叶钩回疝时，有定位意义的瞳孔变化是
A.患侧瞳孔逐渐扩大
B.患侧瞳孔逐渐缩小
C.双侧瞳孔散大
D.双侧瞳孔缩小
E.双侧瞳孔大小多变
『正确答案』A
小脑幕切迹疝最有意义的临床定位体征是
A.患侧肢体活动减少或消失
B.对侧腹壁反射消失
C.患侧瞳孔散大
D.对侧肢体腱反射亢进
E.患侧下肢病理反射
『正确答案』C
枕骨大孔疝的正确描述是
A.小脑扁桃体及延髓被推挤向椎管
B.枕大池消失
C.枕骨大孔后缘内陷
D.枢锥齿状突向上移位
E.一侧大脑半球的扣带回经镰下疝至对侧
『正确答案』A
小脑幕切迹疝最典型的表现是
A.一侧肢体瘫痪
B.昏迷、一侧瞳孔扩大、对侧肢体偏瘫
C.一侧瞳孔扩大、同侧肢体偏瘫
D.剧烈头痛
E.呼吸抑制、双侧肢体肌力下降
『正确答案』B
颅内肿瘤
大脑半球肿瘤临床表现
1.一般表现：颅内压增高，呈慢性、进行性加重过程。
2.局部症状和体征
常见的临床症状有以下几种：
（1）精神症状：人格改变和记忆力减退，最常见于额叶肿瘤。
（2）癫痫发作：全身性大发作和局限性发作，特别以额、顶、颞叶的肿瘤为多见。
（3）锥体束损害症状：进行性运动功能障碍。
（4）进行性感觉障碍：偏身感觉障碍、深感觉及辨别觉的障碍。
（5）失语：分为运动性和感觉性失语两种基本类型，见于优势大脑半球肿瘤，通常右利者为左半球。
（6）视野改变：颞叶深部和枕叶肿瘤影响视辐射神经纤维。
诊断与鉴别诊断
1.诊断 主要依靠详细的病史、神经系统检查和下列一种及几种辅助检查相结合。
（1）颅脑X线电子计算机断层扫描（CT）
（2）磁共振成像技术（MRI）
（3）其他X线检查技术：包括头颅和脊柱的平片、脑血管造影数字减影（DSA）
治疗
1.第一步：降低颅内压最重要的。
2.切除肿瘤是降低颅内压的根本措施。
3.脱水治疗、放射治疗、化学治疗以及基因治疗等
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