高血压脑出血的手术适应证、禁忌证及穿刺时机
术前准备
手术基本操作器械介绍
定位原理
定位方法及步骤——头部立体画线定位法
方体定位脑内血肿置软管吸引清除术原理与基本操作方法(上)方体定位脑内血肿置软管吸引清除术原理与基本操作方法(下)本文作者及单位孙树杰，中国科学院上海临床中心湛浩强，医院吴世强，医院手术实施操作过程
1.定位方法(1)单向通道：适用于血肿位于脑出血好发的基底核区，且血肿形状规则，量小于50ml。步骤如下。①画出基础定位线：患者备皮后，安静状态下仰卧位，以眉间中点作为起始点，将颅脑立体定位尺短板、中间板、长板分别紧贴前额、顶部，选正中间条孔通过起始点，用甲紫棉签顺中央条孔画出正中矢状线后延续至枕外隆突。然后，将患侧肩部垫起，头部侧卧位，血肿侧置于上，立体定位尺的一侧长板边缘对准外眦和外耳道的连线，用蘸取甲紫的棉签画出OM线。同样方法画出自眶下缘向后到外耳门上缘的连线为下横线；以平行于下横线画出通过眶上缘的线为上横线；用立体定位尺作一通过颧弓中点画出垂直下横线、上横线和正中矢状线，为前垂直线；在耳屏后触摸到一突出骨性标志，即乳突，通过乳突根部后缘画出与前垂直线平行的线，为后垂直线。从前垂直线与上横线的交点向后上方作一弧形线，凹口向上，止于后垂直线与正中矢状线的交点，画出的此线为大脑中央沟体表投影。②标记出血肿定位平面及靶点：将颅脑立体定位尺的下缘紧贴OM线，短板紧贴额前部，根据颅脑半径在短板上的显示距离数据，确定短板颅脑半径距离线与矢状线重叠，保持长板与正中矢状面的平行位置，寻找血肿最大层面所对应的条孔，确定后用甲紫棉签在该立体定位尺条孔上，画出相对应的血肿最大层面的水平面投影线，该线前交于矢状线，后达同侧枕部。然后向顶部移动立体定位尺，保持短板的颅脑半径不变，立体定位尺下缘在血肿最大水平面的投影线上，根据血肿额距的距离，在立体定位尺下缘上刻度标出额距的长度对应的位置，该点做一标记，即为颞部血肿入颅的穿刺点。移动短板至顶部紧贴头皮，使短板与长板上的条孔分别于正中矢状线和水平面投影线垂直，通过穿刺点的条孔，画出相交于水平线和矢状线的一条线，该线即为血肿中心靶点所在的冠状面体表投影线。血肿的矢状线的画法为：先确定血肿靶点在水平面额部和冠状面顶部的头皮表面投影点，然后移动立体定位尺长板在顶部，短板在额部，通过该两点的同一平面条孔，画出与正中矢状线平行的一条线即为血肿的矢状线。③适当调整入颅平面：如果所选的入颅点不易钻颅穿刺或恰好位于大脑的功能区或颅内大血管及各窦在头皮表面的投影区上，这时需要调整入颅点及方向，以避开功能区和大血管及血窦、骨窦等部位。此时入颅方向，是在确定脑内血肿中心靶点的三面垂直关系上，以任意两面相交线为轴线，旋转其中一个平面，使其与对应平面形成非垂直夹角（切记此两面仍与第三平面垂直），旋转平面与第三平面的相交线即为新的穿刺方向，而血肿中心靶点的位置不变，由于旋转角度很小，故穿刺深度变化仅1mm左右，可以忽略不计。下面以壳核出血额侧入路为例，通常需要内移入颅点，临床操作时，根据立体解析几何原理，将立体定位尺调整条孔与矢状面重合的方体位，保持高距不变，以血肿靶点的矢状面和冠状面交线为轴，向内旋转立体定位尺，一般1cm，确定一个额部新的入颅穿刺点。然后用甲紫棉签将新的额部穿刺点和血肿靶点顶部投影点之间在定位尺条孔上画连线形成一平面线。这样就可以标出一个新的入颅平面与水平面的相交线即为新的入颅径路。如在颞部和顶部入颅，变动方法同此，兹不赘述。(2)双向通道：以基底核区出血为例，血肿形状多不规则，或量大于50ml。①步骤：除颞部外还增加了其他部位入颅穿刺点，定位方法同单向通道。②优点：双引流管可以加快引流速度，且引流较单向通道彻底。③注意：穿刺时应先做额侧，后做颞侧，由于额侧硬脑膜移动性好，若后做额侧，会有可能出现额侧硬脑膜撕脱，造成硬膜外血肿，从而增加手术危险。操作步骤参考单向通道。(3)多向通道：适用于血肿内混杂脑组织、血块较黏稠，不易引流的脑出血。也可用于脑出血量很大，症状较重，或术后复查CT发现血肿引流效果不好的患者。特点：入颅穿刺点不固定，可根据患者病情选择。但由于通道较多，有增加感染机会，术中无菌操作和术后监护显得尤为重要。操作步骤参考单向通道。(4)脑室内定向置软管：一般为急诊手术选择，多用于脑室出血、脑出血破入脑室、小脑及脑干出血而造成梗阻性脑积水、脑疝等患者；在病危抢救时，可行床边紧急行脑室内置管术，快速降低颅内压，挽救生命。侧脑室引流入颅点有三个部位。①额入法：侧脑室前角引流术，入颅部位在矢状线自眉间向上9cm，旁开2～2.5cm处，入路方向与矢状面平行，与两处外耳道连线相垂直，深度一般不超过6cm即到侧脑室前角。②枕入法：入颅钻孔部位在矢状线枕外隆突上方6cm，旁开3～3.5cm处，入路方向与矢状线平行，对准同侧瞳孔，进入深度一般不超过5.5cm即到达侧脑室枕角。③侧入法：侧脑室三角区引流术，入颅点通常在同侧耳郭最高点的上方和后方各3cm处钻颅骨，垂直进入深度为4～5cm即到达侧脑室三角区。(5)小脑出血定向置软管①手术指征：小脑出血，易形成脑疝，出血量≥10ml，或合并脑积水，应尽快手术治疗。②首先结合CT显示小脑出血的位置，先画出OM线，标出窦汇、横窦、乙状窦位置，以免误伤，后颅空间狭小，入颅点位置一般相对固定。患者向健侧侧卧位，作血肿侧OM线下1cm水平线，再作经过同侧乳突根部与枕外隆突连线中点的垂直线，两线交点为枕部皮肤钻孔点，或选枕骨枕外隆突下2.0～2.5cm，中线旁开2.5～3.0cm为颅骨固定穿刺点。测量血肿中心至颅骨表面距离，计算置管深度，进针方向指向血肿中心。穿刺时应遵循以下原则：注意穿刺深度，过深有损伤脑干风险；治疗关键是解决脑脊液通畅的问题；如有侧脑室引流，拔引流管时遵循先拔小脑引流管，后拔侧脑室引流管的原则。2.手术要点及注意事项(1)手术实施操作步骤①将患者推入微创手术室或CT手术室（抢救危重患者也可在床旁进行），安置患者于适宜体位，连接好吸氧管、心电监护，建立静脉通道，观察并记录瞳孔大小及生命体征，并注意术中不断观察其变化情况。②头部常规消*。③由助手打开手术包第一层，戴无菌手套。由助手向手术器械盒中加入生理盐水ml。④钻颅点局部用5%利多卡因5ml麻醉。用手术刀切开钻颅处头皮第一层约0.5cm，将定向颅钻插入其中，先在颅骨表面轻钻一凹槽，防止钻颅过程中钻头滑脱，定向板校准方向后开始钻颅，注意不要用力牵扯移动头皮，尽量保持头皮原位不变，防止画线偏移和术后头皮因复位而导致引流管移位，影响引流效果。术中用无菌纱布清洁钻颅时创口流出的血液及附着的骨屑，每次颅钻旋转角度不小于°，同时不断校准方向。穿透颅骨后用凹颅钻扩张钻孔并清除残余骨屑。用脑膜针轻轻刺破脑膜，然后用一定型号的探棒尺轻轻旋转扩张脑膜切口，最后用脑室针向血肿中心靶点刺入，注意深度。当深度到达中心靶点时，试拔出脑室针芯抽吸少量血液，滴于纱布上观察其颜色，如确定为陈旧血，说明定位准确，方可置入引流管，以确保引流管进入血肿腔内。⑤将相应型号的引流管套在颅脑导引杆上缓慢插入脑内，确认进管深度达血肿中心靶点后退出该导引杆，看是否有陈旧性血液自管内流出，若血液黏稠可用5ml一次性注射器轻轻试抽看是否通畅。若抽吸顺利无阻力，即可抽出血肿腔内的血液，并观察抽出的血中有无脑组织及血液新鲜程度。若抽吸时阻力较大，则停止抽吸。调整引流管在血肿腔内的深浅距离和侧孔方向，然后再做试抽吸或用少量生理盐水置换，若阻力仍较大，并抽出脑组织时停止抽吸，检查侧孔是否被血块阻塞。操作时应注意观察瞳孔、生命指征的变化是否达到了减压的目的。⑥抽吸过程中或抽吸后有出血倾向时，可用血凝酶～U加生理盐水2～3ml溶解后注入腔内，夹闭引流管1～2h止血，管末端接无菌颅脑外引流器。若见新鲜血液流出，勿要闭管，观察至无新鲜出血流出，及时复查颅脑CT并寻找出血原因对因治疗。若患者出现脑疝或颅内压过高时，可应先行侧脑室穿刺引流以降低颅内压，缓解脑疝挽救生命。⑦全层缝合头皮固定引流管，敷料包扎。引流管末端接无菌颅脑引流袋。如为单纯血肿腔引流管，引流袋放床头即可；若为脑室或已与脑室相通的血肿腔引流管，引流管末端高度应高出侧脑室前脚10～15cm，以防止颅内压过高或过低。⑧向患者家属交代手术情况。(2)手术注意事项①定位画线时，一定要坚持方体定位原理，确保各个交点均为90。②确定额距，短板颅脑半径距离线要与矢状线重叠，再根据CT数据，确定血肿投影点。③开始钻颅时先垂直颅骨表面，在颅骨表面轻钻一凹槽，然后根据穿刺钻颅的平面方向，调整定向颅钻的方向。④根据颅骨的厚薄，调整钻头长度，以防止钻头刺入过深损伤硬脑膜。⑤置管深度为血肿中心靶点到头皮表面距离，即软管侧孔中心点到头皮表面距离，而不是软管头到头皮表面距离。⑥术中抽吸过程强调缓慢、间断、非阻力化、只排血，不损伤脑组织。⑦术中血肿排空量一般不超过40%～60%，不求一次性彻底清除血肿。⑧术后排空的血肿腔可用少量生理盐水充填，防止血肿残腔压力过低引起新的血管破裂出血。⑨有效控制好术前、术中、术后的血压。⑩穿刺禁区：翼点为中心直径3cm范围内（防止穿破脑膜中动脉引起硬膜外血肿）；额部OM线上4cm以下的范围内（防止穿透额窦造成颅内感染）；矢状窦、横窦等静脉窦体表投影线旁开1.5cm范围内（防止损伤静脉窦及桥静脉引起大出血）。如多靶点穿刺，要先穿额部，再穿顶枕部，最后穿颞部，避免因颅内压降低出现硬膜外血肿；经额顶部穿刺，易损伤侧脑室；由于使用脱水、利尿药，注意及时复查电解质；预防或控制呼吸、泌尿系、压疮的感染；急性胃黏膜病变的预防；血压不可降至过低，谨防脑血灌注不足所致脑梗死发生；血压一般控制在～/80～90mmHg即可。(3)术前及术中用药问题①镇静药的应用，术中根据病情酌情使用冬眠Ⅰ号或冬眠Ⅱ号以达到基础麻醉稳定患者的目的，通常肌内注射，术前30～60min，也可据情术中适量静滴。术中患者躁动要查找原因，无其他诱因时适当临时给地西泮10mg或苯巴比妥50～mg等镇静药。术后视情况仍可给予地西泮等镇静药。如患者有抽搐，可每间隔6h用地西泮、苯巴比妥交替肌内注射。必要时可用地西泮维持静滴。②止血药的应用：手术开始时用5%～10%葡萄糖ml加止血敏2.0g、止血芳酸0.4g，静脉滴注，也可用立止血1KU静脉注射或静脉滴注。③尿激酶的应用：一般在手术后6～12h左右向血肿腔内注入～U（用2～3ml生理盐水溶化）然后关闭引流管阀门，3h后放开引流阀（如关闭期间出现颅内压增高时，应立即放开引流阀降脑压）。以后每日1～2次给药，直至CT检查出血被清除90%以上后方可停用。④关于预防并发症如胃肠道出血、肺部感染、心衰竭、肾衰竭、脑梗死等并发症可参照本资料其他部分或有关内科图书所介绍的治疗方法，此处不再赘述。术后治疗
1.一般治疗(1)减轻脑水肿、降低颅内压：术后使用脱水药，20%甘露醇减轻脑水肿，降低颅内压，肾功能不全的患者可应用甘油果糖、白蛋白、呋塞米，代替甘露醇或小剂量甘露醇交替使用，同时适当控制液体量。(2)术后血压控制：术后是否出现再出血是手术治疗高血压脑出血近期疗效的重要指标，其发生的主要原因是血压得不到有效控制，因此高血压脑出血术后血压控制非常重要。术后有效控制血压与患者术后平稳过渡有着密切联系，要尽量减少血压大幅度波动。稳定血压的同时，要避免血压过低，否则会因脑灌注压低，脑血流减少，造成严重的脑组织缺血、缺氧、水肿，同样会带来严重后果。但术后控制血压往往有一定的难度，且血压波动大，可采用24h血压监测，并联合降压，应用尼莫地平、硝酸甘油静脉注射。可口服者逐渐改用口服降压药，血压稳定者，病情恢复好。(3)高血糖的控制：高血压脑出血患者常发生血糖升高，且部分患者既往有糖尿病史，故有效控制高血糖对患者预后起到主要作用，高血糖可因提高组织内糖浓度，加重乳酸酸中*，抑制缺血脑组织ATP的恢复，减少局部脑血流量等原因，加重脑损害，影响预后。胰岛素的合理应用对术后缺血脑组织有良好的保护作用。(4）早期肠内营养：本组术后第2～3天，开始鼻饲流食，常用果汤、果汁等或其他营养液，开始为ml/d逐渐增至1～ml/d，早期肠内营养，能使患者获得较多的热量和蛋白质，改善负氮平衡促进脑功能的恢复。保持水电解质平衡，同时可预防胃肠黏膜萎缩，促进胃肠功能恢复。2.特殊治疗主要是拔引流管相关事宜。(1)经过血肿腔内或脑室引流及药物治疗后，当患者病情趋于稳定，引流液变清且脑压不高时，可尝试间断关闭引流管。之后24h内若无颅内压升高，且CT复查确认血肿已清除90%以上，即可尝试拔除引流管。拔脑室引流管前先做腰穿以观察脑脊液循环是否通畅。腰穿引流脑脊液后可见脑室引流管液面下降；或向脊椎蛛网膜下腔内注入无菌生理盐水后见脑室引流管液面上升，即可确认脑脊液循环通畅，这时可以拔出脑室引流管。脑室引流管一般情况保持5～8d。(2)拔管前先拆除敷料，并常规皮肤消*，拔管后用无菌纱布清理伤口，或用剪除钻口周围坏死的皮肤，以利于伤口愈合。并用4～7号手术线做全层缝合，覆盖酒精纱布，用两块无菌敷料覆盖，然后用胶布固定。缝合头皮时应注意头皮全层的严密性，一般1～2针即可，缝合后用干纱布擦蘸切口周围，观察有无水性液体渗出，若有液体需在渗出处再缝合一针。一般7d后即可拆除缝线。（孙树杰湛浩强吴世强）既往回顾小骨窗直切口中侧裂入路壳核区血肿清除术——张洪钿，王润辉-05-18改良定向软通道经额（发际外）壳核血肿置管引流术-05-22术中B超引导下小骨窗脑内血肿清除术--吴剑,牟朝晖-05-27壳核区出血方体定位软管穿刺置管引流术实际病例分析与手术技巧-06-03 方体定位脑内血肿置软管吸引清除术原理与基本操作方法(上) -06-06 本文引自以下专著购买扫码长按