作者：医院康复医学科田明栓
SOAP评估记录法是目前国际上最常用以问题为导向的医学记录方法。包含4个方面:主观资料（Subjective）、客观资料（Objective）、评估(Assessment)和计划（Plan）。
“主观”S部分：病人方面所获得的有关病人目前状况的资料。
“客观”O部分：记录病人的客观检查结果和功能表现。
“评估”A部分：列出病人受限的功能活动；分析导致功能受限（作业表现）的残损（作业构成）方面的原因；判断病人的康复潜力和预后；提出治疗的方法和策略；制定短期和长期目标。
“计划”P部分：具体的治疗方法；包括；治疗次数，时间，强度；再次评估的时间；出院计划、家庭计划、随访。
主要用于培养临床思维能力、提高分析、判断和解决临床康复问题的能力，同时SOAP评估记录法的理念在康复组织工程中也能发挥重要的作用。
主观资料
一、基本情况：患者男性，50岁，出租车司机
二、相关病史：
1、现病史患者8天前无明显原因出现言语含糊不清，饮水呛咳，左侧肢体无力。辅助检查颅脑MR示脑梗死，脑多发陈旧性出血。
2、临床诊断：脑干梗死
3、既往史：既往糖尿病史12年，冠心病、PCI术后6年、陈旧性脑梗死1年。
三、家庭环境：家住市区，道路平坦。
四、入院功能水平：辅助站立，可推轮椅行走。
五、康复期望值：独立步行，回归生活。
颅脑MR
入院时需辅助轮椅步行
?客观资料
一、运动功能评估
1、ROM活动正常
2、肌力评定：左下肢股四头肌4级，胫骨前肌4肌
3、肌张力：左下肢肌张力低下
4、平衡功能测试：站立位2级，Berg（6.20—30分）(7.15-41分)
5、协调功能测试：左下肢跟膝胫实验（+）
6、ADL评分：（6.20-45分）（7.15-65分）
7、感觉：位置觉、定位觉减弱
二、姿势评估
1、坐位下，颈稍前屈，躯干向患侧倾斜，触诊腹部柔软核心肌差。
2、站立位，骨盆稳定性差，躯干向患侧倾斜，膝过伸明显，膝关节控制能力不足
3、坐到站，过度使用腰背肌，骨盆稳定性不足，患侧负重不足，站起时身体摇晃平衡协调差。
三、步态分析
共济失调、膝过伸步态—步基宽、步幅小、步长短，行走时重心上下，左右移动幅度大，骨盆稳定性差，核心肌不足，下肢负重能力不足、膝关节控制能力弱造成患者摆动时间较右侧短。双足足跟负重差，足跟着地时踝关节稳定性下降。
四、目前功能水平
能够独立进食，如厕及转移，能短距离步行。
?评估
一、姿势异常
患者由于损伤了脑干网状结构而造成肌张力低下，在站立位时患者核心肌和患侧腿的负重能力差从而造成患者在支撑相时出现膝过伸现象。
二、本体感觉障碍
影响平衡的主要因素是视觉，前庭觉，本体感觉。而本体感觉减弱是造成患者平衡能力差的最主要原因，导致感觉性共济失调，使患者对运动的速度和力量不能及时感知和调整。造成平衡障碍、姿势异常，动作不协调影响动作的完成。步行时为了维持平衡会低头看脚走路，以视觉的代偿来调整平衡和姿势。
三、步态问题
患者病变部位在脑干，影响感觉传入，中枢整合的处理及运动传出，严重影响平衡和协调功能，步行时出现步态不稳，共济失调等。长期缺乏感觉输入严重影响患者步行稳定性。
四、康复目标
短期目标：两周内提高患者站立位平衡能力，增强膝关节控制能力，改善膝过伸步态。增加核心肌力提高骨盆稳定性。
长期目标：两个月回归家庭和社会，满足日常步行需要。
?康复计划及指导训练
一、呼吸训练
二、核心肌力训练
三、跪位平衡训练
四、膝关节控制训练
五、本体感觉促进训练
六、前庭小脑激活训练
七、绳带技术训练
八、减重步行训练
呼吸功能训练
核心肌力训练
跪位平衡训练
膝关节控制训练
本体感觉促进训练
前庭小脑激活训练
绳带技术
减重步行训练
?最幸福事
总结：
脑干网状结构损伤会导致肌张力低下的改变，核心稳定性差、步行不稳存在共济失调步态，通过矫正姿势、改善核心稳定肌控制能力增加平衡协调能力，已达到对整体步态的改善。
田明栓，医院康复医学科物理治疗师，济宁医学会康复专委会运动学组委员，济宁市医养结合协会康养分会委员，年参加北医三院脊髓损伤康复培训班获得资格认证。从事脑卒中等神经康复十余年，熟练掌握神经、脊髓损伤、帕金森病康复评定与治疗。擅长脑功能定位诊断，预后导向性颅脑阅片，擅长运用绳带技术纠正脑损伤患者异常姿势。绳带技术手法认证，三级感觉管理手法认证。
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