临床上留置胃管这项操作很常见，特别是脑病科，由于脑卒中导致吞咽困难的患者较多，早期需要留置胃管。但是教科书中对于操作的方法却很少，为什么有的病人胃管好插，有的不好插，同一位患者，同一位护士为啥插不进去了呢？今天主要和大家分享一下舌后坠病人插胃管的方法。
案例分析许先生，男，81岁，以“意识障1h”为代诉入院，老先生之前患有脑梗塞遗留有肢体活动不利，但在家可以推个小车行走，吃饭也可以自理。这次是半夜发生抽搐，双眼上翻，不能言语，家属遂拨打我院，急查头颅CT示:脑室系统及小脑左侧半球出血，蛛网膜下腔出血，以“脑出血”收入我科，发病以来大小便失禁，查看患者处于嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，查体不配合，洼田饮水不配合。舌后坠给予口咽通气管辅助呼吸。11.22遵医嘱给予患者留置胃管，是科室的N2级资深老护士插的，一气呵成。由于患者比较烦躁，于11.29凌晨四点多自行将胃管拔除，不得不重新再插一个胃管，早上插胃管的依旧是上次的资深老护士，可这次重复了几次也没插进去，提议侧卧位时一次性插进去了，为什么平卧位没插进去而侧卧位时插进去了呢？原因分析
经了解第一次留置胃管时患者发烧，神志模糊，使用的是口咽通气管辅助呼吸，病人不抵抗，很顺利的就插进去了，而第二次插胃管的时候病人已清醒，有抵抗，还有稍许舌后坠，未使用口咽通气管（由于病人已清醒，对口咽通气管抵抗，SPO2正常，所以遵医嘱给予拔除口咽通气管）。对于这个病人插管失败的原因:a.舌后坠胃管通过口咽部困难，当病人仰卧时，由于重力作用，舌根后坠更加严重，后坠的舌根堵住了口咽部通道。处理措施:按常规的昏迷病人先仰头后托头插管法虽可增加咽喉部通道弧度，对无舌后坠的昏迷病人有效，但对舌后坠病人却不能奏效，因为弧度增加并不能解除口咽部受堵；相反，病人头后仰时舌后坠更加明显，胃管更难插入。所以，连续插了几次都没成功。为提高此类病人的插管成功率，减轻病人痛苦，减轻护士工作量，可采取侧卧位拉舌插胃管法。即病人取侧卧位，当胃管插入约12～14cm（口咽部）感到有阻力时，助手用拉舌钳将病人舌头拉出，此时病人口咽部通道开放，操作者即可顺利将胃管穿过口咽部，若病人牙关紧闭，可先用开口器助其开口，再用舌钳将舌头拉出，拉舌动作要轻柔。对脑出血急性期、蛛网膜下腔出血伴颈项强直等头颅活动受限的病人，以及活动头部会造成病情加重者，侧卧位拉舌插胃管法也同样适用。（颈强直的病人小编试过几次，侧卧位的方法很好用）b.病人紧张，不能配合胃管的置入过程对鼻咽、食管、胃是一个很强的刺激过程，对病人的心理、生理会造成许多不良影响，如恶心、呕吐、心率加快、血压升高等。几经失败，上述症状更重，致使病人恐惧插管，不能很好地配合，更有甚者，可致喉肌痉挛，胃管难以插入。处理措施：1.插管前要对病人的心身状况进行护理评估，针对存在的心身问题采取相应的对策，尤其精神紧张者更要进一步做好解释、安抚工作，让病人了解操作目的、整个操作过程以及如何配合等，使病人心中有数，增强病人信心。插管动作宜慢、宜轻柔，避免增加对病人的刺激强度。2.清醒病人可采取坐位插管。采取坐位插管从心理学角度分析，病人心理更容易接受，并可减轻心理压力，缓解紧张情绪。判断位置证实胃管是否在胃内？常见的三种方法大家都已经烂熟于心，小编和大家分享一下常见的小意外:
1.胃内积气，误以为插入气管。
此类病人往往见于多次插管未成功者，临床表现无呛咳、紫绀，胃管置入水中见气泡冒出水面，叩击腹部鼓音，将腹部向上推压可见较多气体逸出。此时，若采取从胃管注入气体，听诊胃泡区有无气过水声或将胃管末端置于水中观察有无气体逸出鉴别法，难以判断胃管是否在胃内。如果让病人坐起，再将胃管插入少许后，采取抽胃液判断法，即可证实胃管在胃腔内而没有误入气管或采取X线透视证实。
2.反抽无胃液，误以为不在胃内。此情况可见于：
胃管阻塞：橡胶胃管管壁厚、管腔小、弹性差，如鼻饲饮食较稠或冲洗液过少，易致堵塞。因此，插管前应做好胃管的选择，并严格按照操作要求喂食。
3.回抽胃液阻力大。
可见于胃管插入过深，顶住胃壁压力大，或胃管在胃底折叠，因而抽不出胃液，可将胃管退出少许，即可证实。
4.插入胃管，听气过水声，注食时自动往胃里吸
这类病人常见于饮食量少，胃内气压低，由于胃内气压低于注食的注射器里的压力，所以会自动往里吸，遇到这种情况不必惊慌，多次少量注食即可。
注意事项知道插胃管可能出现的情况，也知道了解决方法，对于美小护们来说还是不够的。我们不仅要知道解决方法，还要提高操作的成功率。那么如何才能提高留置胃管的成功率呢？
1、插管前向患者做好解释工作，要用石蜡油润滑充分胃管，根据病人情况选择合适的胃管
2、抵抗不做吞咽动作者，可以让助手往嘴里打一点点水，病人咽水时轻轻的迅速插入食道
3、清醒的病人插到咽喉部时嘱患者做吞咽动作，抓住时机顺着吞咽动作迅速将胃管插入食道，切忌用力，否则很容易反折到口咽部。
小结:不是胃管难插，而是我们没有掌握有效的方法，看了这篇后，舌后坠病人胃管插入的方法你get到了么？大家有什么好的方法，欢迎一起分享!
-THEEND-来源：医护笔记
作者：李雪洋(医院)，转载请联系原出处