管阳太教授
第二医院神经内科主任
头晕（dizziness）是一种常见的脑部功能性障碍，最近国内外学术观点认为，头晕为非特异主观症状描述，包含眩晕、晕厥前状态、平衡觉障碍及精神性头晕等四种类型。根据头晕病因定位，将头晕分为中枢性头晕与周围性头晕两种类型。中枢性头晕包含眩晕、晕厥前状态、平衡觉障碍及精神性头晕等四种类型，而周围性头晕仅仅包含头晕与平衡觉障碍等两种类型。流行病学调查显示：中枢性头晕占全部头晕的25%，并且中枢性头晕患者神经系统功能损害相对严重、症状持续时间长，临床应注意及时诊治。
中枢性头晕临床特点
中枢性头晕具有症状轻、持续时间长、病因复杂、预后较差等特点，一般有严重的失衡、中枢性眼球震颤（常为单一水平性，旋转性或垂直性，头晕缓解期仍可持续存在）及不太明显的运动错觉和自主神经症状，神经系统查体可见阳性体征；中枢性头晕持续时间长，症状不改善或改善非常缓慢。失平衡通常和头晕有关，更重的失平衡通常提示为中枢性病因，例如：前庭周围系统病变导致的失平衡患者可以走路，而中枢系统病变导致的失平衡患者常常无法走路。临床医生必须要判定头晕的起源是周围性还是中枢性，因为中枢神经系统的病变，如小脑梗塞或者出血、椎基底动脉闭塞或者后颅窝肿瘤等需要紧急处置。
中枢性头晕常见病因
中枢性头晕病因多变，临床常见如脑卒中、肿瘤、神经变性、外伤、炎症、中*、周围组织牵拉压迫及一些药物、精神因素等均为中枢性头晕的病因。
脑血管病椎基底动脉的血液供应内耳、脑干和小脑，当椎基底动脉系统的血管一过性或永久性闭塞会发生头晕，这些血管包括椎动脉、基底动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉和小脑上动脉。椎基底动脉TIA有如下特点：发作性头晕或平衡失调，通常持续1~15分钟，伴随有复视、构音障碍、共济失调、跌倒发作。后循环缺血表现为孤立性头晕，通常发生在小脑后下动脉和小脑前下动脉之间的椎动脉远端的闭塞或者锁骨下动脉盗血综合征。另外，相当少见的是由大脑中动脉供血的岛叶发生梗塞，可引起身体的横向移动、呕吐、不平衡感以及罕见的旋转性头晕。脑干和小脑的出血可导致急性头晕。在评估急性头晕时，临床医生必须评估卒中的危险因素如：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟及心脏病等。
偏头痛偏头痛的发生率一般女性为18-29%、男性为6-20%、儿童为4%。25%的偏头痛患者可以发生头晕，据推测，偏头痛相关头晕机理不明，可能与前庭中枢的扩散性抑制、脑灌注局部的改变、神经递质的释放及阵发性离子通道功能障碍等有关。患者多有偏头痛家族史，但早期诊断困难。目前偏头痛引起的头晕可分为三类：基底型偏头痛、儿童良性阵发性头晕及偏头痛性眩晕（前庭性偏头痛）。
多发性硬化5%的多发性硬化患者始发症状是头晕，50%的多发性硬化患者经常发生头晕。前庭症状在多发性硬化患者中可持续数天或数周，可为发作性也可为持续性。如果脱髓鞘病变位于前庭神经根的入口或中心处，可发生长时间的头晕。如果前庭中枢结构，如前庭神经核、小脑角或者小脑有脱髓鞘病变，患者可表现为头晕、共济失调、反转的眼球震颤、单一的垂直的眼球震颤或者锥体束的机能障碍。如果病变部位在第四脑室，可表现为中枢性位置性头晕。大部分多发性硬化患者经常发生与良性位置性头晕（BPPV）无关的发作性持续时间很短的头晕。
中枢性位置性眩晕多由第四脑室、背侧的小脑引部及前庭神经核的病变引起。最可能的导致中枢性眩晕/眼球震颤的原因是前庭反射对前庭区域的抑制解除。据报道，中枢性头晕中12%为位置性眩晕。良性位置性眩晕（BPPV）患者有很明显的与位置性有关的发作性头晕，特别是起床或躺下时。最常见的导致中枢性位置性眩晕的疾病是：脑血管疾病、脊髓小脑的萎缩、多发性硬化、ChiariI形畸形、脑干和小脑的肿瘤及一些药物。
癫痫癫痫是头晕的罕见原因，临床上以头晕发作的癫痫称作头晕性癫痫，可不伴有其他癫痫症状，表现为反复的头晕发作、平衡失调伴有恶心、呕吐、耳鸣等，可作为其他癫痫发生的前兆。有关人类前庭系统的皮质中枢的定位，主要源于电刺激研究及患有头晕性癫痫患者，研究显示，猴与人类的前庭系统皮质中枢包括颞叶后上部，颞顶交界区，额叶皮质的运动前区及顶-脑岛前皮质（PIVC），而PIVC被认为是前庭皮质中枢的核心区颅颈交界区的疾病，上述皮质区的激惹均可引起癫痫性头晕。
桥小脑角和后颅窝的肿瘤前庭神经鞘瘤和听神经瘤是起源于前庭神经核内耳道的良性肿瘤，在颅内肿瘤的发病中占到5%-10%，也是最常见的发生于桥小脑角的肿瘤。后颅窝肿瘤最典型的的症状是平衡觉障碍和眼震，由于肿瘤缓慢生长，前庭系统逐渐适应，头晕症状并不多见。
副肿瘤性小脑变性病因目前并不十分清楚。目前倾向于副肿瘤病变的病因是全身性或潜在的肿瘤导致的自身免疫性反应。主要表现为小脑综合征，如步态及肢体共济失调、构音障碍及眼震等，有时可有复视、头晕神经性听力丧失及眼球运动障碍等，少数病例出现情感及精神障碍。
遗传性共济失调是常染色体异常引起的共济运动障碍为突出表现的中枢神经系统变性疾病。本病进展缓慢、有家族遗传史。一组以缓慢进行的共济运动障碍为突出临床表现的中枢神经系统变性疾病，病因尚不明确，大都有遗传史、家族史，具有家族系谱，据统计本病约占整个神经遗传病的10%。遗传性共济失调患者的头晕症状多为平衡觉障碍，很少表现为头晕。
平衡觉障碍人体内平衡器官主要有前庭系统、视器和躯体本体感觉三部分组成，当人体受到超出生理范围刺激时，引起上述感觉器官过强反应表现为平衡障碍。前庭系统部分对维持身体平衡最为重要，可分为前庭周围系和前庭中枢系。机体对头和身体的移动，上下升降以及翻身、例置等运动的辨别，都依靠平衡觉。当机体在乘船、乘车、乘飞机和跳伞、跳水的时候，平衡系统对保持身体平衡有重要作用。前庭器官患病如感染、出血、血栓、变性、中*、肿瘤、外伤等病理性刺激，均可引起平衡障碍和眩晕。
晕厥前兆晕厥前状态为中枢性头晕所特有。最典型的的晕厥机制是全脑血流的下降。其原因分为心血管性、神经性、神经心血管性、代谢性及精神性原因。进来发现后循环TIA和基底动脉型偏头痛可导致上行网状激活系统缺血，也能引起晕厥或晕厥前状态。晕厥伴有一过性意识障碍，持续数秒至十数秒后多能自动清醒，常在直立位、站立过久、自蹲位骤起或过强精神刺激等诱发因素下发病。
精神性头晕属于转换障碍，有心因性的姿势和步态障碍，存在缺损症状但无神经系统阳性体征。特定的精神因素刺激发生的平衡觉障碍。5年内47%的心因性步态障碍可改善，心理干预有效。为中枢性头晕所特有，周围性头晕不包括。与精神活动有关的脑区主要是边缘系统和额叶皮层下环路，这些部位受损能发生精神行为异常，人格改变，包括精神性头晕；但单纯的精神刺激也能引发精神性头晕。
综上所述，对头晕为主诉的病人，首要任务是收集病史，根据病史特点，结合临床查体及实验室检查，探查头晕病因，在神经科、心理科、内科、眼科或骨科医师的协助下共同明确中枢性头晕诊断，这样，我们才能有的放矢进行治疗。
来源：《医师周刊》年第16期眩晕论坛
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