伤口愈合的基本原理众所周知，对于提前设计的头皮切口，必须考虑到诸如以下因素：头皮血管解剖，无创性组织处理，切口缝合以及重建技术。
图1：如图显示了HarveyCushing的两个患者于手术后出现了闹蕈样膨出（脑组织通过尚未完全愈合的手术切口疝出并坏死）。Cushing对于伤口严格无菌的Halstedian处理原则十分注重，从而大大降低了术后严重并发症的发生率，这使得当时面对来自各方质疑的神经外科手术发展初期得以幸存（图片来源于耶鲁大学的Cushing脑肿瘤病例）。
伤口愈合
伤口的愈合过程分为炎性期，增生期和成熟期三个阶段。多核白细胞最先开始向伤口处迁移，巨噬细胞和单核白细胞也紧随其后向伤口处迁移。由于边缘的基底细胞迁移并覆盖创口的缺陷处，使得保护性表皮层于伤口闭合后48小时即被重新修复。
成纤维细胞的迁移大约需要4-5天，然后生成杂乱无章的胶原蛋白。缝合的伤口于3周后恢复原来皮肤张力强度的20%，于6周后恢复原来皮肤张力强度的60-70%，1年后可恢复至原来皮肤张力强度的80%。辐射可以抑制成纤维细胞迁移和生成胶原蛋白的能力。
基于以上的机理可以看出，垂直于皮肤表面取手术切口以及避免斜形切口和伤及邻近真皮组织是十分重要的。在切口缝合过程中，缝合针应该垂直于皮肤表面进针，每次进针距离切口边缘的距离和深度应该保持一致。这种缝合方式可以防止皮肤切口的边缘翻转，表面不规则的皮肤切口可以抑制上皮形成的效率。不规则的缝合可以导致皮肤切口愈合不良，形成不美观的疤痕。
仔细的对合伤口边缘对于表皮再生也是非常重要的。在伤口缝合时，应该保持一个适当的张力，从而使切口的边缘对合，避免其过度翻转。缝合时过高的张力会使伤口边缘发生绞窄，造成组织缺血，抑制伤口的愈合。
切口的设计
为了最大限度减少切口愈合的并发症及切口不良愈合的发生,最关键的就是首次皮肤切口的精心设计。恶性肿瘤常常术后需要接受放射治疗和化学药物治疗，因此，这些部位的伤口就会存在伤口裂开及术后感染的风险。
对于良性肿瘤复发后的再次手术，初次手术的切口轮廓将影响再次手术的切口愈合。肿瘤复发可以沿着初始手术切除腔的边缘或稍微超过它们。首次手术的线性切口可以为后续的再次手术延伸手术切口提供最灵活的选择。
图2：如图所示，头皮神经血管的解剖与手术切口设计的关联是显而易见的。头皮的动脉血管系统起自颈内动脉和颈外动脉。这些动脉包括眶上动脉，滑车上动脉，颞浅动脉，耳后动脉以及枕动脉。手术切口的设计应该尽可能的避开这些动脉，避免将这些动脉的大部分分支横断；这种方式可以尽可能多的保留带血管蒂的皮瓣。
头皮中线部位的血管系统是相对比较贫乏的。因此，切口的设计应接近头皮的外周。幸运的是，头皮的血管网络是丰富的，因此在颅脑手术中，尽管取的皮瓣基底部较窄，但发生皮瓣坏死的风险依然不高。
图3：如图所示，翼点入路（左图）和后颅窝切口（右图）：如果手术切口于耳屏前约1cm处开始，则通常可以保护颞浅动脉的主干及其额支不受损伤。不同于相对的线性切口，乳突后的曲线切口更可能保护枕动脉不受损伤。
对于手术切口设计的一些原则是非常关键的，因为它们能促进伤口及时愈合。
最适当的切口轮廓应该遵循以下原则：
1.能获得足够的血供，以使切口有效的愈合（皮瓣的基底部应该比它的高度略宽）。
2.移动皮瓣，使其尽可能不妨碍硬膜下的手术操作路径。
3.对于可能出现的伤口裂开和感染，应该提前采取必要的措施，以保证伤口愈合。
4.尽可能达到美观要求。
一般情况下，线性切口平行于主要供血动脉的走形（例如：颞浅动脉和枕动脉）能够保留足够的血运（仅横断少量的分支血管），为可能出现的伤口裂开提供多种选择的补救措施，以促进伤口愈合。U形切口则不具备这些优点，而且在切皮和缝合切口时耗时较长。
头皮切口在获得理想的手术路径中扮演了一个重要的角色。例如，一个设计欠妥的手术切口可以使较厚的枕下肌肉遮挡手术视野，增加术者通过乳突后入路的操作距离。
通过去除患者的头发以减少术后感染发生的风险一直存在争议，没有一级证据证明术前剔除患者的全部头发可以减少术后感染的风险。我建议修剪患者的头发，而不是全部剔除，我会围绕着手术切口修剪出一条狭长的区域。
以下的图片展示了首次手术或再次手术中，头皮切口的形状。
图4：如图所示的手术切口可以很好的暴露前额部的转移瘤（+号标记肿瘤定位）。该切口设计的基本原则应该满足：切口位于发际线后，选择曲线形切口而不是U形切口，从而增加切口边缘的血液供应。
图5：如图所示，该患者首次手术的切口设计并没有遵循皮瓣设计的基本原则，皮瓣的高度远远大于它的基底部。在第二次手术中，仅仅选取了首次手术切口的前支（黑线标记），以避免术后伤口的并发症。
图6：经过放射治疗后的患者再次手术，其手术切口的愈合过程尤其困难。在这个病例中，该患者经历了第一次手术并采取了线性切口（箭头标记），随后进行了放射治疗，肿瘤最后于首次术区的前部复发。该线性切口使第二次手术的切口设计更加灵活，从而暴露首次术区的前部区域。
图7：如图所示，该患者的肿瘤沿着首次术区的后方复发，首次手术的切口界限以黑色箭头标记。在第二次手术中，将线性切口向后延伸形成了一个基底宽阔的U形皮瓣。
图8：该患者因一个复发的巨大的脑桥小脑角区成血管细胞瘤接受第三次手术治疗。先前的术者已经使用了垂直手术切口。在第三次手术中，只能选取水平切口，从而尽可能多的为伤口愈合提供血运。
图9：该年轻患者在首次手术中接受了一次因颅内动静脉畸形导致颞顶叶脑出血的清除术，手术切口以黑色箭头标记。她随后又接受了第二次手术切除颅内动静脉畸形，位于首次手术血肿腔的后上方（以X标记）。注意额外增加的一个短T形切口（以虚线标记）以暴露理想的区域。
下面的图片展示了其他各种幕上颅脑手术的切口，以及相应的患者体位。
图10：其他的幕上手术切口。
图11：如图为中线枕下开颅术设计的中线切口（左上图）；曲棍球棒式手术切口（右上图）用于中央旁和颈静脉孔的损伤，也可用于经枕踝的入路。线性中央旁入路的曲棍球棒式手术切口可以用于许多手术方式，包括小脑上入路。枕骨隆突和乳突尖部的定位标记（如下图）。
图12：我更愿意为这次乳突后开颅术选择一个曲线切口。如图展示了手术切口的定位以及相关的横窦，乙状窦（虚线所示）和乳突尖/沟。宽基底或者较高的手术切口被用于较大的脑桥小脑角区肿瘤，包括听神经瘤。对于线性切口切开术优点的更深层次的讨论，请参考乳突后开颅术的章节。
图13：此图展示了我对于颞下入路联合乳突后入路的手术切口的选择，该切口同样适用于岩后截骨术。
图14：如上图所示的手术切口可以用于联合手术入路，包括翼点入路开颅术。由于缺乏丰富血运，该手术切口的结合处存在一定的风险。
切口的缝合
我会使用多丝编织缝线来缝合帽状腱膜，这种缝线可以在50-70天内被人体水解吸收。我使用完整的Monocryl3-0可吸收缝线，以一种简单连续的缝合方式缝合皮肤层。这种缝线的半衰期是7-14天。这种缝合线不需要进行订皮钉的拆除，同时也是一种对于小儿科病例的理想缝线。对于那些伤口感染的患者和开放性创伤的患者，我会避免使用多丝编织缝线，而是使用单纤维丝线缝合帽状腱膜和皮肤。
其它的注意事项
在脑膜瘤和浅表动静脉瘘的治疗中，栓塞头皮血管可以损害头皮的血液供应。此外，手术前的放射治疗可能导致伤口不愈合的严重并发症。在这种情况之下就要求综合考虑选择最佳的手术切口以及重建技术，从而确保取得带有丰富血管蒂的皮瓣。例如，如果颞浅动脉缺失，当进行颞下开颅术时就应该避免使用倒U字形的手术切口；线性切口的选择可以保留来自眶上动脉，滑车上动脉，耳后动脉以及枕动脉的额外增加的供血动脉。
理论上，手术切口不应该直接越过骨窗和金属固定物，以避免发生伤口裂开。
优点和缺陷（PearlsandPitfalls）
●线性切口的愈合更为有效，而且在以后的重复手术中可以提供更加灵活可选的手术切口。
●设计手术切口时，皮瓣的基底部应该比它的高度略宽，主要的头皮血管应该被保护起来。
●伤口缝合过程中，应该保持一个适当的张力，从而使切口的边缘对合，避免其过度翻转切口的边缘。最大限度的减少组织较窄导致的缺血并发症。
本文译者：医院神经外科王永*，在读硕士，导师：李坤正主任医师Worldneurosurgery责任编辑审校及编辑。
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