三、脑炎所致的精神行为障碍
（一）概述
脑炎(encephalitis)是一组由脑实质炎症损害相关脑功能紊乱所致的神经精神障碍。根据病因可分为以病*性脑炎为代表的感染性脑炎（约占80%），以及以自身免疫性脑炎为代表的非感染性脑炎（约占20%）。根据起病特点可分为急性脑炎和慢性脑炎。单纯疱疹病*性脑炎（herpessimplexvirusencephalitis，HSE）和自身免疫性脑炎（autoimmuneencephalitis，AE）是急性脑炎的主要类型，且常出现精神行为障碍,其起病急、进展快、病死率高，需要早诊断、早治疗。单纯疱疹病*性脑炎又被称为急性坏死性脑炎，是中枢神经系统最常见的病*感染性疾病。单纯疱疹病*性脑炎多累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起相应的神经精神症状。有报告单纯疱疹病*性脑炎的发病率为（4～8）/，患病率为10/。国内尚缺乏准确的流行病学资料。未经治疗的单纯疱疹病*性脑炎死亡率高达70%。自身免疫性脑炎泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，合并肿瘤者被称为副肿瘤性自身免疫性脑炎。自身免疫性脑炎多累及中枢边缘系统，引起神经精神行为异常。流行病学资料显示，自身免疫性脑炎的年发病率约为0.8/，患病率约为13.7/，与感染性脑炎无显著性差异。儿童、青少年、年轻成人以及某些肿瘤患者是自身免疫性脑炎，尤其是抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartatereceptor，NMDAR）脑炎的危险人群。
（二）病理、病因及发病机制
引起单纯疱疹病*性脑炎的病*包括单纯疱疹病*（herpessimplexvirus，HSV）-1和HSV-2，90%的病例与HSV-1有关。传染源是患者和健康带*者，可通过密切接触传播，亦可通过飞沫。病*首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原发感染，机体迅速产生特异性免疫力而康复，但不能彻底消除，病*以潜伏状态存在体内，而不引起临床症状，当机体免疫力下降或紊乱时，潜伏三叉神经节的HSV-1再度活化，沿三叉神经轴突入脑，引起颅内感染性炎性损害。主要病理改变是脑组织出血坏死、水肿软化，双侧大脑半球均可呈弥漫性受累，常呈不对称分布，以颞叶内侧、边缘系统和额叶眶面最为明显，亦可累及枕叶，脑实质出血性坏死是一重要病理特征。血管周围大量淋巴细胞浸润，神经细胞弥漫性变性坏死,小胶质细胞增生。神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，含病*颗粒和抗原的包涵体是最具特征性病理改变。自身免疫性脑炎的病理涉及多种自身抗原-抗体，异质性很大，包括抗神经元细胞内抗原-抗体和新型的抗神经细胞表面或突触蛋白受体抗原-抗体。神经元内抗原-抗体主要来源于细胞核、细胞核仁和细胞质，已报道的有Hu、Ma2、GAD蛋白抗原-抗体等。神经元细胞膜抗原-抗体来源于神经元、神经胶质细胞和轴索细胞等，已报道的还包括NMDAR、LGI1、GABABR、mGLuR5、D2R等抗原-抗体。免疫炎性损害可以累及双侧大脑皮质、边缘系统、基底节以及脑脊髓等区域。累及边缘系统（海马、杏仁核、下丘脑、岛叶及扣带回皮质等）是边缘性脑炎的主要病因，尽管某些病原体感染（例如HSV感染）也可能累及大脑边缘系统。某些肿瘤相关的免疫功能紊乱与自身免疫性脑炎的发生和发展有关，如小细胞肺癌、胸腺癌、精原细胞瘤、卵巢畸胎瘤、淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等。抗NMDAR脑炎（约占自身免疫性脑炎的80%）中肿瘤的比例因患者性别和年龄有所不同。
（三）临床特征与评估
1.临床特征
（1）发病年龄较小（＜12岁）或较大（＞40岁）。
（2）既往无精神疾病病史。
（3）急性或亚急性起病，一般在3个月内，进行性病程。
（4）可能存在前驱期或前驱事件，例如发热、头痛等躯体症状，有的患者可问及病*感染事件。
（5）神经病学临床表现，包括快速进展的、波动的神经认知功能障碍、癫痫发作、肢体震颤和不自主运动、自主神经功能障碍（例如窦性心动过速或窦性心动过缓、低血压、中枢性发热或体温过低、中枢性低通气以及泌涎增多）等。睡眠障碍，包括失眠或嗜睡、快速眼动睡眠期行为异常以及睡眠觉醒周期紊乱。
（6）神经精神行为障碍可见于脑炎的每一个阶段，有时精神行为障碍可为疾病的唯一症状或综合征。精神行为障碍的形式多样，与累及的脑区和病程特点相关。主要包括：精神病性症状（妄想、幻觉尤其是非言语性幻觉等）、行为改变（攻击性、怪异行为等）、焦虑、恐惧、激越、抑郁等情绪障碍以及人格改变等。精神行为障碍的临床特点为亚急性或急性起病，进展快、波动大；精神行为综合征多不典型（表现多样、片段多变等）；大多数患者伴有程度不等的神经认知损害，严重者合并谵妄。
2.临床评估
（1）脑电图检查，可见弥漫或者多灶分布的慢波，伴或不伴局灶性癫痫或者癫痫样放电。
（2）头颅CT或MRI检查，可见皮层和皮层下损害的相关征象。
（3）脑脊液常规检查，腰椎穿刺压力一般正常或轻度升高，淋巴细胞增多。蛋白升高，葡萄糖正常，特异病原学检查阳性。
（4）精神状态评估，脑功能整体状况水平可使用简易智能精神状态检查量表（MMSE）监测，神经精神症状问卷（NPI）可用于神经精神行为特点和严重程度的评估，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）可用于抑郁和焦虑障碍的评估，Cohen-Mansfield激越问卷可用于激越行为的评估。
（四）诊断和鉴别诊断
结合病史、躯体和神经系统检查、神经精神检查以及特异的病理学检查结果，完成精神病学的症状学诊断以及神经病学的病因诊断。
1.单纯疱疹病*性脑炎的临床诊断
（1）疱疹感染史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹。
（2）起病急，进展快、病情重，可有发热、咳嗽等前驱症状。
（3）明显精神行为异常、癫痫发作、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征。
（4）脑电图常出现弥漫性高波幅慢波，单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可见颞区尖波与棘波。
（5）MRI可见在颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回出现局灶性水肿，T2相上为高信号。
（6）脑脊液常规检查：压力正常或轻度增高，重症者可明显增高；以淋巴细胞为主的有核细胞数增多；蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。
（7）病原学检查：双份血清和脑脊液检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势；脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或发现HSV病*核酸。
2.单纯疱疹病*性脑炎的鉴别诊断
（1）与其他急性传染性脑膜脑炎的疾病急性鉴别，包括其他病*性脑炎、细菌性脑膜脑炎等。
（2）与包括自身免疫性脑炎在内的急性非传染性脑炎鉴别。
（3）与包括精神活性物质使用在内的其他原因所致的精神障碍鉴别。
3.自身免疫性脑炎诊断与鉴别
精神症状为首发或主要表现的患者容易被误诊或延迟诊断。诊断需综合4个方面的要素，即临床表现、辅助检查、确诊实验、排除其他病因。疑似患者应及时完善神经系统检查、脑电图和脑影像学检查（MRI）、腰椎穿刺及病原学检测，尽早确诊。
临床可能的自身免疫性脑炎的诊断标准如下，满足以下3条标准时，考虑可能的自身免疫性脑炎，确诊需借助相关自身抗体检查结果。
（1）亚急性起病（3个月内病情快速进展），表现为工作记忆损害（短期记忆丢失）、精神状态改变（意识水平降低或改变、嗜睡、人格改变）或精神症状。
（2）至少满足以下标准之一：
①新发的中枢神经系统局灶性病变的证据。
②无法用已知癫痫病因解释的癫痫发作。
③脑脊液细胞数增多(白细胞数＞5/mm3)。
④MRI提示为脑炎改变（大多局限于一侧或双侧颞叶内侧的T2加权FLAIR高信号，或者符合脱髓鞘或炎症改变的，累及灰质、白质或两者均有的多发病灶）。
（3）可排除其他可能的病因。
需鉴别的神经系统疾病包括病*感染相关传染性脑炎、其他躯体情况所致癫痫、其他躯体情况所致的谵妄和神经认知障碍等；需鉴别的精神疾病包括急性精神障碍、精神分裂症、心境障碍以及分离转换障碍等。
（五）治疗原则与常用药物
脑炎治疗包括对因治疗和对症治疗，躯体支持治疗和康复治疗也很重要。对因治疗是基础和关键，但有时及时有效的对症治疗可以给对因治疗打基础、可以很好地防止疾病相关的严重不良事件发生。
1.单纯疱疹病*性脑炎的对因治疗
（1）抗病*药物治疗。
应尽早开始本治疗，即使是可疑或者疑似病例。阿昔洛韦能抑制病*DNA的合成，常用剂量为15～30mg/(kg·d)，分3次静脉滴注，连续使用14～21天。若病情较重，可延长治疗时间或重复治疗一个疗程。更昔洛韦具有更强、更广谱的抗HSV作用和更低的*性，常用剂量为5～10mg/(kg·d)，每12h1次，静脉滴注，疗程为14～21天。
（2）免疫治疗。
干扰素具有广谱抗病*活性，对人体细胞损害极小。α-干扰素的治疗剂量为60×IU/d，连续肌内注射30天。
（3）糖皮质激素治疗尚有争议，皮质激素能控制单纯疱疹病*性脑炎炎症反应和减轻水肿，对病情危重者可酌情使用。
地塞米松10～15mg，静脉滴注，每日1次，10～14天。2.自身免疫性脑炎的对因治疗一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换。若一线治疗10天效果不佳，可考虑利妥昔单抗与静脉用环磷酰胺等二线治疗。
3.脑炎所致精神障碍的对症治疗
（1）精神科药物治疗基本原则：在全面评估和诊断的基础上，对症使用精神科药物；充分