作者：赵家鹏、周井铎
指导教师：刘振林主任
远外侧入路通过枕下开骨窗，乳突部份磨除暴露乙状窦，一般需要磨除后内1/3枕髁暴露至椎动脉穿入硬膜处外侧，根据需要可去除寰椎半椎板甚至磨开寰椎横突孔游离椎动脉，经髁上入路还需要磨除颈静脉结节，经髁旁入路需磨除枕骨颈静脉突暴露颈静脉球及颈内静脉后部，主要用于枕骨大孔前缘、下斜坡和脑干腹侧及偏一侧的病变和颈静脉球部病变。
左侧远外侧入路，可侧卧位或坐位，外耳门处于最高点，切口自颧弓根上方发际内弧形绕过外耳门上方约4cm，再向后下经乳突体后方2cm，至乳突尖下方约1--2cm(*线);或切口自颈4、5沿中线向上达枕外隆突转向外沿上项线达乳突后方，转向下至乳突尖下(红线)。解剖时范围较大(蓝线)
切开头皮，自帽状腱膜下分离皮瓣，显露胸锁乳突肌、斜方肌及部份头夹肌。可见枕动脉分支近项上线处自头夹肌内穿出至皮下，枕大神经自斜方肌前缘与头夹肌后缘交点处穿出，枕小神经自胸锁乳突肌后缘上部穿出至皮下。
自项上线分离胸锁乳突肌并翻向外侧，分离斜方肌并翻向中线，显露头夹肌及部份肩胛提肌，可见枕小神经自胸锁乳突肌与肩胛提肌之间穿出。
移位枕小神经，分离头夹肌和肩胛提肌，将头夹肌翻向中线，可见头最长肌上端附着于乳突，枕动脉在其下穿行。
自乳突部分离头最长肌并翻向下方，暴露枕动脉后部全程，头半棘肌较发达，附着于上项线。
向外移位枕动脉，自项上线分离头半棘肌并向下翻开，可见枕下三角表面有结缔组织及脂肪覆盖，去除软组织，暴露枕下三角
切除上斜肌，自寰椎横突分离下斜肌并翻向中线，分离头后大、小直肌并翻向中线，暴露寰椎后弓及椎动脉周围静脉丛。
分离椎动脉周围静脉丛，暴露椎动脉。可见C1自椎动脉与寰椎椎板之间穿出，C2自颈1、2椎板间穿出并分成前后2支，后支与枕大、枕小神经相续，前支于寰椎横突下方、椎动脉外侧穿入肌间隙与颈浅丛交通并发出枕小神经。
枕下开骨窗至枕骨大孔显露寰枕筋膜，并去除部份寰椎椎板显露其下硬脊膜，后锐性去除寰枕筋膜暴露硬膜
进一步磨除枕骨髁后内1/3，并磨除乳突后部显露部份乙状窦，根据手术需要可磨除部分寰椎侧块，游离椎动脉并移位
沿乙状窦后缘和椎动脉入硬膜处内侧剪开硬膜并向两侧牵开硬膜
牵开硬膜，可见小脑后下动脉于椎动脉入硬膜后紧贴硬膜发出，在副神经与骨膜之间向上内方走行，后于后组颅神经根丝间穿过并绕回小脑延髓裂走行，舌咽神经、迷走神经和副神经根丝会聚向颈静脉孔出颅。
牵开副神经和小脑后下动脉，可见深部的两丛舌下神经根丝入舌下神经管出颅
向上改变视角，可见面听神经入内听道
继续向上改变视角，可见面听神经内上方的三叉神经及岩静脉
于舌咽神经与面听神经根之间牵开小脑可见深部的外展神经
硬膜外操作继续磨除枕髁后内部份，自硬膜外可磨至舌下神经管内口，此处硬膜呈漏斗状，并透过较薄的骨质可见因被静脉包裹而发蓝的舌下神经，于舌下神经管与硬膜之间向内上方向逐步磨除颈静脉结节，以增加硬膜下显露范围(此标本已移位椎动脉，术中根据情况可不移位椎动脉)
磨除颈静脉结节后硬膜下较前更易观察脑干腹侧深部结构
经髁旁入路需要移位椎动脉，分离寰椎横突上附着的肌肉，切除头外侧直肌，更大范围磨除枕骨髁、寰椎横突、部分侧块及乙状窦前侧方的乳突和枕骨颈静脉突，开放颈静脉孔，暴露乙状窦、颈静脉球及颈内静脉
磨除完成，显露颈内静脉，可见颈内静脉出颅处有较韧纤维环，舌下神经自舌下神经管出颅与颈2前支有交通支，副神经自颈静脉孔出颅于颈内静脉与动脉之间穿出至前外侧，余后组颅神经自颈静脉孔出颅后于颈内静脉后内侧向下走行;乳突部可见面神经自二腹肌沟前内侧出颅
于乙状窦内侧断开岩下窦，剪开乙状窦前后硬膜，游离乙状窦及颈内静脉并向外牵开，可见下方后组颅神经出颅处，可见舌咽神经在迷走、副神经深方入颈静脉孔。
进一步磨除颞骨颈内突，牵开迷走、副神经，可见舌咽神经在颈静脉孔内与它们之间被硬膜隔开，颈静脉孔内迷走神经与副神经关系密切
刘振林
医院脑科中心神经外科主任医师、神经外科博士、研究生导师
行业任职：
天津市医学会神经外科分会常委
天津市中西医结合学会神经科学会常委
中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会青年委员
天津抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员
天津市神经科学学会理事
专业特长：
主要从事脑血管病、颅底肿瘤的显微外科手术治疗。近些年专心于颈动脉内膜剥脱、椎动脉内膜剥脱、颅内外血管搭桥、锁孔夹闭颅内动脉瘤等手术研究。同时对手术入路解剖具有深入的研究。
赵家鹏
新医院神经外科副主任医师、硕士
行业任职：
中国残疾人康复协会神经伤残康复专业委员会委员会
河南省卒中学会神经重症分会委员
河南省卒中学会心血管分会委员
专业特长：
擅长神经重症、颅脑损伤、脑出血、脑肿瘤等常见病的诊断与治疗。
周井铎
主治医师、硕士研究生
工作经历：
毕业于吉林大学，年参加工作，工作医院神经外科。
专业特长：
擅长神经重症、颅脑损伤、脑出血等常见疾病的诊断与治疗。
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