本文原载于《中华神经科杂志》年第3期
脑血管病已成为严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病。脑血管病的致残率和病死率高，可给社会、家庭和个人带来沉重的负担。在我国，脑血管病已超过缺血性心脏病成为头号死亡病因，同时也是导致成人残疾的首要病因。相关资料显示超过20%的脑卒中患者出院时需要转入康复机构，而30%的患者遗留永久残疾，需要长期护理。
尽管由于发病机制不同，不同类型的脑血管病预后不尽相同，但疾病的严重程度与患者的预后密切相关，是患者预后的决定性因素。未经治疗的大面积半球脑梗死(largehemisphericinfarction，LHI)神经功能恶化及病死率高达40%～80%[1,2]。即使经过积极的药物和手术治疗，伴脑水肿的大面积缺血性脑卒中的病死率也高达20%～30%，绝大部分存活的患者仍遗留严重的神经功能残疾。因此，降低重症脑血管病的致残率和病死率已成为脑血管病管理的核心任务。
重症脑血管病的定义目前尚缺乏对重症脑血管病较为统一的定义。缺血性脑血管病是最常见的脑血管疾病类型。LHI是重症疾病，年引入"恶性大脑中动脉卒中"(malignantmiddlecerebralarterystroke)的概念来描述大面积大脑中动脉(MCA)供血区卒中，重在强调其不良预后[2]。脑出血的病死率和残疾率高，血肿的大小及部位是影响疾病预后的重要因素。对重症脑出血的定义通常是根据其血肿大小来判断，尚缺乏统一的判定标准，临床通常将血肿大小超过30ml(小脑幕上)定义为重症脑出血[3]。动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血起病急骤，病死率高，通常出现较严重的并发症，尽管缺乏统一标准，临床上通常将蛛网膜下腔出血纳入危重症管理。脑静脉血栓形成可导致颅内压显著升高，严重时可致重度功能残疾及死亡，临床上通常根据颅内压升高的程度、血栓形成的部位及范围、颅内病变的部位及范围等指标来判断病情的严重程度。
虽然对疾病严重程度的定义因脑血管病类型的不同而有差异，但这些疾病的演变发展存在共同点，疾病可导致患者严重的功能残疾甚至死亡。据此可确定重症脑血管病的基本定义：导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸、循环等多系统功能严重障碍的脑血管病。
重症脑血管病的管理现状年，美国心脏学会/卒中学会(AHA/ASA)率先颁布《伴有脑肿胀的脑梗死管理推荐意见》[4]，年美国神经重症学会颁布《大面积半球梗死管理指南》[5]。近期，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发表多项卒中防治指南，包括《中国脑血管病一级预防指南》《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》《中国脑出血诊治指南()》《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》[6,7,8,9]等，中华医学会神经病学分会神经重症协作组也发布了与重症神经系统疾病相关的诊治共识，包括《神经重症监护病房建设中国专家共识》和《神经重症低温治疗中国专家共识》[10,11]，这些指南和共识是目前脑血管病诊治需要遵循的基本原则，它们分别从不同的角度对我国脑血管病的防治工作进行了系统指导，但在临床工作中，急需针对重症脑血管病的特点来开展专业化的管理，既符合脑血管病专科管理的规范，又突出重症救治的特点，以降低脑血管病的致残率及病死率。
因此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组结合我国的国情经过多次讨论制定本共识。本共识并非针对单一脑血管病的重症管理进行论述，而是包含了重症缺血性脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血和脑静脉血栓形成(CVST)等常见脑血管病，旨在尝试从不同重症脑血管病的共性出发，以较为全面的角度来阐述重症脑血管病的管理原则，以期提高重症脑血管病的管理水平。
推荐意见：应进一步开展具有我国特点的重症脑血管病研究(Ⅰ级推荐，C级证据)。
重症脑血管病的管理体系一、神经重症监护病房(NICU)
由于重症脑血管病的特殊性，大部分患者病情危重，需要基础生命支持，如呼吸支持、血流动力学管理等，通常患者入住重症监护病房(ICU)，不过从改善预后尤其是改善患者神经功能预后的角度，建立NICU具有更为积极的作用。
卒中单元(strokeunit)是组织化管理住院卒中患者的医疗模式。Cochrane系统评价已证实与普通病房相比，卒中单元明显降低了脑卒中(包括缺血性脑卒中和脑出血)患者的病死率及残疾率[12,13]。国内外的脑卒中指南中也推荐尽可能建立卒中单元，尽早将患者收入卒中单元或神经专科病房[4,5,7,8]，以改善患者的预后。
神经科医师及护士可对患者进行专科观察，如识别早期脑缺血、颅内压升高的体征，如不及时识别及干预，患者病情将会急剧恶化。回顾性研究结果显示神经重症医师参与管理可减少患者的ICU住院时间[14]。欧洲卒中组织(ESO)推荐将蛛网膜下腔出血患者收入NICU进行治疗[15]。一项荟萃分析结果显示，与综合ICU相比，NICU可明显降低患者的病死率并改善其神经系统功能预后。
因此，临床上对重症脑血管病的管理通常是ICU与卒中单元相结合的模式，在这种背景下，NICU应运而生，医院应尽可能建立NICU从而加强对重症脑血管病的管理水平。
推荐意见：卒中单元是脑血管病的有效管理模式，建议结合重症脑血管病的特点，运用重症医学技术手段进行综合管理，有条件应建立NICU负责重症脑血管病的管理(Ⅰ级推荐，A级证据)。
二、入住NICU的患者标准
从病情和卫生经济学的角度来看，并不是所有的脑血管病患者均需入住ICU及NICU，有研究显示接受轻型(NIHSS评分8分)或中等严重程度脑血管病(NIHSS评分16分)的患者入住ICU后并未显示其在预后及费用方面的优势[16]。临床上应对患者进行病情分级，识别重症患者及高危患者，以下多个方面的指标可供参考。
(一)临床指征
临床指征是决定患者是否入住NICU最主要的因素。符合重症脑血管病定义的患者应入住NICU。具体有下列标准可供参考：急性意识障碍[格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≤8分]；严重神经功能障碍(NIHSS评分≥17分)；需要气管插管和(或)机械通气(入住ICU的患者呼吸机的使用率高达66%[17])；血液动力学不稳定；全面强直阵挛发作和(或)癫痫持续状态；全身脏器功能障碍，需要支持治疗[18]。
(二)影像学指征
神经影像结果可提供病情严重程度的参考信息，如下指标可供参考：LHI(cm3)[18]；早期出现超过50%MCA区域的CT低密度征，伴有其他血管分布区受累等[19]；幕上血肿超过30ml[3]；小脑半球出血超过10ml及大脑深部静脉血栓形成等。
(三)接受特殊治疗
脑血管病患者在接受专科治疗后可能出现病情变化，常需要密切监护观察，如急性缺血性脑卒中溶栓、血管内取栓或血管介入治疗、去骨瓣减压术以及颅内血肿清除或抽吸术。
推荐意见：应对患者进行全面评估，结合患者的临床表现、影像学改变及监测指标对病情的严重程度进行评估判断，识别重症脑血管病患者，进行重症脑血管病管理模式(Ⅰ级推荐，C级证据)。
重症脑血管病的管理方案一、总体管理
(一)气道管理
脑血管病患者常由于呼吸道不全梗阻、低通气、误吸及肺部感染等情况出现低氧血症。一项小样本研究结果发现偏瘫的脑卒中患者中有63%出现低氧血症[20]。国内现行的脑血管病指南推荐维持血氧饱和度94%[7]，不过由于重症脑血管病患者意识障碍的发生率高、脑干功能损害严重，使气道运动功能减退、保护性反射减弱或消失，更易出现气道梗阻、误吸等症状而导致呼吸功能衰竭。建议根据患者的临床症状体征及影像学表现综合分析，决定是否对患者插管，如GCS评分10分、呼吸衰竭、气道保护反射丧失、颅内压升高、梗死面积超过2/3MCA供血区、影像学上大脑中线移位或肺炎等指标可供临床医师决策时进行参考[21]。在患者病情缓解后，需要拔出气管插管，拔管前需考虑重症脑损伤对预后的影响。美国神经重症协会建议在以下情况可考虑拔出气管插管：自主呼吸恢复、口咽部没有唾液潴留、不需要频繁吸痰、有咳嗽反射、插管不耐受、不需使用镇痛剂及睡眠药物[5]。如果短期内不能拔管，应考虑行气管切开术。建议遵循现行ICU有关指南，通常如果7～14d内不能拔管，应考虑气管切开术。
推荐意见：(1)应重视患者的气道管理，维持氧饱和度94%(Ⅰ级推荐，C级证据)。(2)在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时，应行气管插管，必要时辅助机械通气(Ⅰ级推荐，C级证据)。(3)当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管(Ⅰ级推荐，C级证据)。(4)当患者拔管失败或插管超过14d，应选择时机进行气管切开(Ⅱ级推荐，C级证据)。
(二)血压管理
脑血管病发生后患者血压通常升高，相关研究发现77%的脑血管病患者急诊室血压超过mmHg(1mmHg＝0.kPa)，15%超过mmHg[22]。不过脑血管病发生后血压可在短时间内自行降低，启动降压治疗前应分析患者血压升高的原因。目前尚缺乏重症脑血管病的血压控制目标值。降压治疗的目标值与脑卒中的类型及伴发疾病有关。
AHA/ASA建议如果急性缺血性脑卒中后血压显著升高，如收缩压mmHg或舒张压mmHg，可考虑在发病后24h内降低血压15%[23]，同时监测患者的神经功能变化，但对于LHI缺乏充分的证据推荐降压目标值。美国神经重症协会推荐对LHI血压维持平均动脉压为85mmHg,降血压至mmg以下，并建议对LHI患者调整血压时应减少血压变异[4,5]。我国指南则结合国情推荐急性缺血性脑卒中患者的收缩压mmHg或舒张压mmHg或伴有特殊疾病(如动脉夹层、心功能不全或心肌梗死等)可以降压治疗。对准备接受溶栓治疗的患者血压控制在收缩压mmHg、舒张压mmHg[7]，不过由于重症急性缺血性脑卒中患者脑损害严重，应遵循现行指南慎重评估溶栓治疗的风险。
脑出血急性期强化降压的观念日益被接受。年ESO脑出血指南推荐在发病后6h内将收缩压快速降低至mmHg以下[24],年AHA/ASA指南推荐将收缩压在～mmHg之间患者的血压快速降低至mmHg[25]，但作为重要循证依据的急性脑出血强化降压研究(INTERACT)中，患者的出血量相对较小，75%的患者出血量20ml，尚不清楚快速降压在重症脑出血患者中的安全性与有效性。我国指南推荐结合患者的临床表现进行降压治疗，将/90mmHg作为急性脑出血患者血压控制的参考目标[8]。
因为缺乏高质量的临床研究，蛛网膜下腔出血患者的血压控制存在争议。通过观察研究发现，降压治疗可以减少再出血的风险，但也增加了发生继发性脑缺血的危险。ESO推荐在介入或手术治疗动脉瘤之前，收缩压应控制在低于mmHg水平，并维持平均动脉压在90mmHg以上[24]。有证据显示收缩压超过mmHg，再出血风险增高，我国蛛网膜下腔出血诊治指南推荐将未经治疗的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者血压控制在mmHg以下，同时避免继发脑缺血[26]。
颅内压升高是脑静脉血栓形成的突出特点，如何进行血压管理还缺乏研究，现行指南中并未对此进行论述，应个体化处理并开展进一步研究。
推荐意见：(1)目前缺乏充分的证据对重症脑血管病的血压管理提出指导意见。建议遵循现行相关脑血管病血压管理指南进行个体化管理。(2)尚无研究证明LHI与其他缺血性脑卒中降压治疗不同。接受溶栓治疗的患者血压应降至/mmHg以内。降压治疗应慎重，避免低血压的发生。降压治疗时应注意平稳降压，减少血压变异(Ⅰ级推荐，B级证据)。(3)根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗，/90mmHg可作为参考的降压目标值(Ⅲ级推荐，C级证据)。尽管将脑出血人群收缩压快速降至mmHg是安全的(Ⅰ级推荐，A级证据)，并可改善患者的神经功能(Ⅱ级推荐，B级证据)，但目前尚缺乏重症脑出血患者快速降压安全性及有效性的研究，应进行个体化治疗，有待开展进一步的研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗的安全性与有效性(Ⅲ级推荐，C级证据)。(4)目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标，建议监测血压，评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持脑灌注压的利弊。建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩压控制在mmHg以下，同时避免低血压发生，保持平均动脉压在90mmHg以上，可使用静脉短效降压制剂降低血压(Ⅲ级推荐，C级证据)。
(三)体温管理
发热通常是机体在脑损伤后的应激反应。40%～60%的脑血管病患者出现发热[27]。发热与神经功能预后不良有关，可诱导继发脑损伤，使病死率与残疾率增加。目前缺乏高质量的体温管理临床研究。各国卒中协会在有关体温管理上尚无统一意见。
早期AHA强调如果体温超过37.6℃应积极降温治疗[28]。近期AHA/ASA推荐将患者体温维持在正常水平(37.6℃)。年AHA推荐对体温超过38℃的缺血性脑卒中患者应明确病因，并使用降温药物[23]。在最新颁布的ESO缺血性脑卒中体温控制指南中，不推荐对体温正常的缺血性脑卒中患者预防性使用降温药物改善预后，即使患者体温升高，也不推荐控制体温来改善预后[29]。我国脑卒中指南推荐对体温升高的患者应寻找其病因，体温38℃时应给予退热措施[7]。
低温治疗具有降低颅内压和神经保护的作用。AHA心肺复苏指南推荐将低温治疗运用于心肺复苏后的昏迷患者[30]。但目前缺乏高质量的临床研究评估低温治疗在脑血管病尤其是重症脑血管病中的作用。对低温治疗缺血性脑卒中研究纳入的例患者进行分析发现，低温治疗并未改善患者神经功能，在另一项针对例患者的研究中，低温治疗也并未降低患者的病死率。一项低温联合部分颅骨切除术治疗大脑半球LHI患者(超过2/3MCA供血区)的研究结果显示治疗虽不增加风险，但神经功能预后无显著改进[31]。尽管低温治疗总体安全，但常见的不良反应包括低血压、感染及对血液系统的影响，且复温过程可能导致颅内压的反弹，这些因素将影响低温治疗的顺利实施。因此，美国神经重症协会推荐将低温治疗作为手术治疗(去骨瓣减压术)的备选方案，如果患者不能行手术治疗，则可选择低温治疗。根据现有的研究结果，推荐低温治疗的目标温度为33～36℃，维持24～72h[5]。在近期ESO颁布的缺血性脑卒中体温管理指南中，不推荐通过诱导低温来改善患者的神经功能和(或)提高生存率[28]。不过ESO也提到目前正在进行的两项研究(EuroHYP-1和ICTus)可能会提供新的证据，鼓励进一步开展相关的研究。
由于缺乏高质量的研究结果，ESO不对脑出血患者是否使用、何时使用及在何种人群中使用预防性或早期降温治疗进行推荐，在临床工作中，可考虑对发热患者进行退热治疗。ESO推荐应采用药物和物理方法进行退热治疗。目前低温(33℃)治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者也未显示可使患者获益[32]。在我国相关脑血管病指南中，推荐对大脑半球LHI(≥MCA供血区2/3区域)患者、幕上出血量大(25ml)患者可考虑低温治疗，但也指出低温治疗的确切疗效还需进一步临床研究证实[9]。
由于不同研究采用的疗效评估标准不同，因此不同国家指南推荐的观点不完全一致，在参考时应结合有关研究综合评估。
推荐意见：(1)发热是脑卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症脑血管病患者的体温监测(Ⅱ级推荐，C级证据)。(2)体温升高时应全面寻找原因，在治疗病因的同时可以考虑降温治疗，缺血性脑卒中患者体温超过38℃，可采用降温药物与物理降温结合的方式降低体温(Ⅲ级推荐，C级证据)。(3)目前缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管病患者的预后，在充分沟通及评估后对某些重症脑血管病患者(LHI)可考虑低温治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。
(四)疼痛管理
重症脑血管病患者常伴随疼痛症状，但缺乏有关止痛的临床指导意见。止痛治疗不仅可解决患者的痛苦，也可以在一定程度上降低颅内压。由于导致疼痛的原因复杂多样，应积极明确疼痛的病因，避免因止痛治疗而掩盖病情变化，延误诊治，也避免由于过度止痛导致的不良反应，如低血压、免疫抑制、血栓事件等。因此，疼痛管理的原则是在明确病因的前提下可以配合对症止痛治疗。
美国神经重症协会指南推荐对出现疼痛的LHI患者可使用止痛药物治疗[5]，但缺乏证据推荐止痛药物的种类。年，ESO蛛网膜下腔出血治疗指南中推荐可选择的止痛药物为对乙酰氨基酚，但在破裂动脉瘤未闭塞之前避免应用阿司匹林，如疼痛严重，可选用可待因、曲马多(栓剂或静脉制剂)[23]。
推荐意见：重症脑血管病患者出现疼痛症状时，可根据病情选择止痛药物，出血性疾病应慎用阿司匹林等抗血小板药物，密切监测药物的不良反应(Ⅲ级推荐，C级证据)。
(五)血糖管理
入院时高血糖可增加脑出血患者的病死率和残疾率。早期随机对照研究显示手术患者严格血糖管理(80～mg/dl)可能改善脑出血患者的预后，但随后的研究提示该血糖范围可能增加低血糖的发生率，可导致患者的病死率增加。目前理想的血糖控制目标尚未确定。AHA/ASA脑出血诊治指南推荐血糖管理的总体原则为监测血糖，避免血糖过高或过低，但未明确血糖控制的范围[25]。
高血糖同样与蛛网膜下腔出血患者的预后不良有关，不过严格控制血糖并未改善患者的预后。年ESO蛛网膜下腔出血指南推荐血糖水平超过10mmol/L时应加以干预[24]。
缺血性脑卒中患者的血糖管理也面临同样的问题。高血糖和低血糖都可增加缺血性脑卒中的病死率和残疾率。而严格的血糖管理(血糖水平4.44～6.67mmol/L)并未让患者获益。美国神经重症协会建议血糖水平控制在7.78～10.00mmol/L，同时避免在LHI患者中静脉使用糖溶液[5]。
《中国急性缺血性卒中指南》《中国脑出血诊治指南》均建议血糖控制范围在7.7～10.0mmol/L[6,7]。
推荐意见：(1)密切监测血糖，避免血糖过高或过低。(2)建议将血糖水平控制在7.7～10.0mmol/L(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(六)血钠管理
血钠管理在重症脑血管病中有着重要地位。蛛网膜下腔出血后低钠血症较为常见，有研究报道发生率可高达约56.6%[33]，在重症脑出血和脑梗死中尚缺乏确切的资料。低钠血症的临床表现与血钠降低的程度和速度有关，血钠水平在mmol/L以上时通常无症状，血钠快速降至～mmol/L时可表现为发热、头痛、恶心、呕吐、肌肉痛性痉挛等，当低于mmol/L时，则可表现出惊厥、淡漠、昏迷，严重时可导致呼吸停止甚至死亡[34,35]。有报道血钠低于mmol/L时，患者的病死率约为27%，因此，低钠血症可加重脑血管病患者的病情，应积极纠正低钠血症改善预后。欧洲重症医学学会和欧洲内分泌学会等在年联合颁布低钠血症的临床诊断治疗指南，推荐临床低钠血症诊治路径，建议明确低钠血症的病因、类型、治疗方法及注意事项，对临床实践有重要的参考价值[36]。
抗利尿激素不适当分泌综合征和脑耗盐综合征是临床极易混淆的情况，应在临床引起重视。此外，在纠正低钠血症的过程中，一定要注意监测，避免血钠过快上升，导致严重神经系统损害(脑桥中央髓鞘溶解症)，建议在补钠的第1个24h内，血钠浓度上升速度不超过10mmol/L，此后每24小时不超过8mmol/L，直到血钠浓度达到mmol/L。
推荐意见：重视监测血钠浓度，分析低钠血症的原因，根据不同病因纠正低钠血症，同时注意纠正低钠过程出现的不良反应(Ⅰ级推荐，C级证据)。
(七)血红蛋白水平
回顾性研究结果显示，ICU诊治的急性缺血性脑卒中患者贫血的发生率高达97.2%(世界卫生组织的标准为血红蛋白：男性低于g/L，女性低于g/L)[37]。由于脑组织对缺氧敏感，贫血的缺血性脑卒中患者预后不良。理论上提高血红蛋白水平、增加携氧能力可改善脑组织尤其是缺血半暗带区域的供氧水平，避免脑组织损伤，但缺乏证据来确定血红蛋白的阈值。普通ICU输血的血红蛋白阈值为70g/L，有学者认为缺血性脑卒中输血的血红蛋白标准为g/L[38]，但缺乏重症脑血管病相关的高质量的临床研究。有学者认为，尽管应避免贫血，但目前尚不推荐积极的输血方法。美国神经重症协会推荐LHI患者的血红蛋白水平维持在70g/L以上水平[5]。
一项蛛网膜下腔出血患者输血的研究(患者血红蛋白范围60～g/L)结果提示，输注红细胞后可提高大部分患者的局部脑氧分压(PbtO2)，该效应与脑灌注压、氧饱和度等无关[39]。近年来一项荟萃分析纳入例入住ICU的神经疾病患者，根据输血的血红蛋白阈值将患者分为高血红蛋白组(血红蛋白范围93～g/L)和低血红蛋白组(血红蛋白范围70～g/L)，结果发现两组患者之间的病死率、机械通气时间或多器官功能衰竭差异无统计学意义，结论认为尚缺乏足够证据推荐NICU输血的指征[40]，不过该分析纳入病例中仅有44例蛛网膜下腔出血患者，且并未强调重症脑血管病患者。还应该继续开展进一步的深入研究。
推荐意见：贫血与重症脑血管病患者的预后不良有关，建议应重视纠正重症脑血管病患者的低血红蛋白水平，开展进一步研究确定输血在重症脑血管病治疗中的疗效(Ⅲ级推荐，C级证据)。
(八)营养支持
营养状态与脑卒中患者的预后密切相关。营养不良患者神经功能预后差、并发症发生率高、ICU住院时间延长，死亡风险也相应增加。营养治疗在重症脑血管病患者的治疗方案中起着重要作用。应积极对重症脑血管病患者进行营养风险的评估，荟萃分析显示，对营养风险高的患者给予营养支持可改善患者的预后。具体适应证及操作方法详见有关指南[41]。
推荐意见：(1)进行营养风险评估，制定营养支持方案。(2)及早评估患者的吞咽功能，确定营养支持途径，推荐肠内营养支持，如因胃肠功能不全使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠内、肠外营养结合或肠外营养支持(Ⅰ级推荐，B级证据)。
(九)预防深静脉血栓形成
AHA/ASA脑出血指南尤其推荐在ICU中加强患者的监测和管理，由临床医师和专业神经护理人员负责[25]，由于重症脑血管病患者大多病情危重，常需卧床制动，预防深静脉血栓是重要内容之一。主要的预防措施包括药物、运动与物理疗法。
抗凝药物是预防深静脉血栓形成(DVT)最主要的药物。缺血性脑卒中患者推荐给予低分子肝素预防DVT[6]，抗凝禁忌者可应用阿司匹林治疗。脑出血患者是否使用低分子肝素，应权衡DVT、肺栓塞及再出血的风险，应进行个体化处理。
运动是预防DVT的重要措施。如果患者病情稳定，没有相关禁忌证，如颅内压增加、病情恶化等证据，应尽早进行运动[4]，但重症脑血管病患者通常病情较重，应结合具体情况而定。各种指南均推荐间断充气加压装置(intermittentpneumatic