听神经瘤是起源于第八对脑神经上的一种良性肿瘤。上一期ME24，医院神经外科的舒凯教授分享了波澜壮阔的听神经瘤手术史。
对如今的神经外科医生来说，听神经瘤切除算不上是最复杂的手术，但既要把肿瘤切除干净，又要尽量保存神经的正常功能，有很多值得注意的要点。
/选择手术体位/
手术体位至关重要。
恰当的体位不仅可以预防压力相关性损伤，还能巧妙利用重力牵引，扩大手术通道，缓解术者的疲劳。
目前国际上，听神经瘤有两大主流的手术体位。
一个是侧卧位，这种体位在美国和日本比较常用，在国内，侧卧位手术更是占绝对优势（95%以上）。
图片来源：TheNeurosurgicalAtlas
侧卧位的优势在于摆放简单，对麻醉团队、对硬件设施的要求比较低。但当听神经瘤体积较大，比如直径大于3cm时（大型），颅压会比较高，肿瘤与脑干、小脑及颅神经的粘连会比较重，术中出血比较多，这对肿瘤全切，同时保留面、听神经功能是一个挑战。
另一个是手术体位是半坐位，目前在欧洲尤其是德国比较常见。
这种体位为两位国际神经外科大师——瑞士的Yasargil教授和德国的Samii教授尤其推崇。
图片来源：知乎
刀客特Ma半坐位手术的优势在于术中颅压低，出血少，相对而言，更容易完成肿瘤全切及神经功能保留的目标。但半坐位手术因为有静脉气栓等风险，对麻醉团队、手术团队、硬件设施都提出了较高要求。
/了解解剖结构/
听神经位于「桥小脑角区」，此处汇集了众多的血管、神经等重要结构。
医生需要事先了解颅骨、蛛网膜和神经血管三大解剖结构及解剖要点，才能在术中更加游刃有余。
骨性解剖：辨识乳突的气化程度与“星点”位置，骨性解剖的结构的辨识能够使骨瓣更小，更容易达到肿瘤。
蛛网膜解剖：沿着蛛网膜平面进行分离，可以有效避免损伤血管和神经
神经血管解剖：耳蜗神经与面神经起自桥脑延髓连接部位，在术中找寻到Luschka孔的脉络丛与绒球处，其腹侧与嘴侧2~3mm，即可见耳蜗神经与面神经的脑干端；而在耳门处，面神经位于前上，耳蜗神经位于前下，前庭神经居后位（面神经往往位于肿瘤腹侧）
面神经、前庭神经、蜗神经的位置和走行关系
面神经与听神经瘤的位置关系
A，走行于前方（最常见）；B,前上方；C,前下方；D，后上极；E后方
/面神经保护的心得/
对大中型肿瘤，尽量避免剧烈牵拉和压迫肿瘤包膜，尤其在脑干附近；
术中精细剥离和烧灼，尽量不在神经上做压迫推移动作；尽量沿神经侧面进行分离，附近的烧灼需不断冲水降温减少热灼；
肿瘤上丝状或扇状神经纤维也应保留，结合神经电神经监测手段进行辨识和保护；
同时须严格保护神经的供血动脉，如迷路动脉等；
内听道内0.5cm肿瘤多以神经剥离子剜除；内听道内0.5cm肿瘤需要磨除骨质扩大视野；
内听道内的肿瘤必须处理，如果不处理，它是一个以后复发的根源
/放射治疗：不推荐！/
神经瘤除了显微手术以外，还有其他的治疗，比如说立体定向放射治疗（StereotacticRadiosurgery，SRS），也就是大家熟知的伽马刀。
对于不能全切除的残留听神经瘤，部分学者主张术后伽玛刀治疗以控制其生长。伽马刀独特的优势在于保护神经的功能，减少病人的各种并发症。
但根据文献报道，对残余肿瘤或复发听神经瘤进行伽玛刀放疗，其远期随访效果不理想：大部分病例于1～2年后发现肿瘤体积增大且症状加重，且患者可发生放射性脑损伤。
因此，舒凯教授认为，伽马刀仅仅用于丝状面神经，或者有些肿瘤包膜不能完全切除等情况，而不是作为内听道内的肿瘤不去处理之后的一个补救措施。如果肿瘤复发，再次手术的风险比初次手术更大。
作为一个外科医生，在现在各种先进设备的支持下，应该尽量去做到肿瘤的全切，而不是为了自身的安全来牺牲病人的利益
这是一个良性肿瘤，希望通过我们的努力使病人获得最大的收益。
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