徕卡神刀博览
第71期
神外前沿讯，基底动脉顶端动脉瘤约占后循环动脉瘤的一半，占颅内动脉瘤总数的5~8%，由于动脉瘤的位置深，周围布满重要的血管神经组织，且术野暴露有限，术中临时阻断载瘤动脉，夹闭动脉瘤困难，长期以来被认为是手术并发症最高的动脉瘤之一。
近日，医院神经外科主任医师郭毅博士，在王劲教授指导下，完成了一例眶颧入路基底动脉尖动脉瘤夹闭术。
相比于以往的颞下入路或翼点入路，眶颧入路有哪些优势？手术操作细节应该如何掌握？在基底动脉尖动脉瘤介入手术越来越多的背景下，开放性手术的价值何在？
据了解，眶颧入路可进一步减少对脑组织的牵拉，增加外侧暴露范围和向上的视角，可暴露后床突下5mm到上10mm的动脉瘤。（入路资料参考阅读：解剖课件
额眶颧入路及应用-医院赵元立）
导读与点评
基底动脉动脉瘤手术的历史回顾年，Dr.HerbertOlivecrona用颞下入路在斯德哥尔摩成功完成了首例基底动脉尖端动脉瘤手术；随后，Dr.CharlesDrake在年采用同样的颞下手术入路结扎了一例基底动脉尖端的动脉瘤，在随后的30余年中，Dr.Drake夹闭了余例基底动脉尖端动脉瘤，其中包括例巨大动脉瘤，作为全球公认经验最丰富的后循环动脉瘤专家，他在基底动脉小和大动脉瘤组的手术成功率分别为90%和84%，这个经验充分证明了对于H/H低级别破裂的基底动脉瘤，应强烈建议早期手术。颞下入路治疗基底动脉尖端动脉瘤也有它的不足之处，包括对颞叶的牵拉和在暴露动脉瘤过程中术者很难看到对侧的大脑后动脉起始部（P1）。
年，Dr.GaziYasargil将手术显微镜成功引入神经外科，他和日本神经血管外科的先驱Dr.KenichiroSugita于70年代分别报道了翼点入路治疗基底动脉尖端动脉瘤，翼点入路减少了对脑组织的牵拉，并可有效暴露双侧大脑后动脉起始段和基底动脉干，但此入路基本看不到动脉瘤后方的小血管穿支，由此引起的脑干梗死是夹闭基底动脉尖端动脉瘤效果不佳的常见原因。
基底动脉顶端动脉瘤手术/介入治疗近年来，介入手术治疗动脉瘤越来越普及，年芬兰首次发表了随机用手术夹闭或介入治疗动脉瘤的报道，临床结果表明两者没有显著性差异，手术完全闭塞动脉瘤的机率略高于弹簧圈，（86%、77%）。年，ISAT（国际多中心随机动脉瘤研究）报道了介入治疗动脉瘤术后两个月和一年优良结果分别为73.9%，76.5%,高于手术组的63.1%和69.1%，但5年随访显示临床结果优良的病人在两组中非常相似，分别为83%和82%.但在这个研究中，例病人只有17例是基底动脉尖端的动脉瘤。巴洛神经病学研究所的单中心研究（BRAT）囊括了它所有蛛网膜下腔出血的病人，其中后循环动脉瘤占16.9%，基底动脉尖端动脉瘤占4.7%，早期研究结果显示，介入治疗的病人效果略好于手术组，但两组结果不具统计学差异。总的来讲介入手术治疗动脉瘤的围手术期并发症要低于手术组，但术后血管造影随访显示动脉瘤不完全闭塞的几率要略高于手术组。年前报道的基底动脉尖端动脉瘤的手术死亡率约为0~31%，完全夹闭动脉瘤的几率为63~%，手术效果优良的约占40~87%.ISAT的数据于年发表后，手术治疗基底动脉尖端动脉瘤的报道大为减少，而介入治疗的报道迅速增加，介入治疗基底动脉尖端动脉瘤的死亡率约2~12%，完全或近全闭塞动脉瘤的几率为90~98%，其中临床结果优良的约占78%，未破裂和低级别的基底动脉尖端动脉瘤，临床优良结果之比例可高达90.5%，而高级别的只有50%临床结果优良。有关动脉瘤自然史的报道也显示基底动脉尖端动脉瘤的出血率远高于前循环的动脉瘤，这就使得在处理未破裂的基底动脉瘤时，越来越多的医生倾向于积极的治疗方法。
毋庸置疑，在过去20余年中，神经介入技术和材料的发展突飞猛进，相比之下，动脉瘤手术的改善并不多。介入手术的进展包括颅内支架辅助的动脉瘤填塞；多微导管技术；球囊塑形技术；血流导向装置和重建动脉瘤颈的各式新技术。这些新技术不光使早年禁忌做介入的宽颈动脉瘤治疗成为可能，同时也增加了完全闭塞动脉瘤的百分比和对基底动脉及大脑后动脉的保护，因此在现阶段介入治疗基底动脉顶端动脉瘤的手术量远大于开放手术。对于有颅内血肿，蛛网膜下腔大量积血，椎基动脉极度迂曲、狭窄、多发斑块，血管穿刺不成功，介入手术失败的患者，开放手术仍具有重要意义。对少数表现为占位效应的基底动脉顶端动脉瘤（向后压迫脑干/向前压迫视交叉），虽然动脉瘤经添塞后，有些可通过减少搏动效应而改善占位症状，但有些效果不佳的仍需手术夹闭，直接减压。在我国介入手术的费用问题也是不少病患考虑开放手术的重要缘由之一。
基底动脉动脉瘤手术入路/技巧大多数基底动脉顶端的动脉瘤都可通过颞下或翼点入路来显露。相比翼点入路，眶颧入路可进一步减少对脑组织的牵拉，增加外侧暴露范围和向上的视角，因此受到了不少医生的青睐。此入路可暴露后床突下5mm到上10mm的动脉瘤，如需进一步扩大显露范围，也可考虑使用Dolenc改良的翼点入路加经海绵窦、蝶鞍入路，岩骨前入路，Krisht的颞前眶颧经海绵窦入路或一半（额颞经侧裂）/一半（眶颧颞下）的杂交式入路，使用这些入路都可以通过部分颞极切除和切开小脑幕缘以增强术野显露.Dr.Lawton认为对基底动脉尖端的动脉瘤，翼点加部分眼眶切除就可满意暴露动脉瘤，避免切除颧弓可减少手术创伤。左右侧入路选择：绝大多数基底动脉尖端动脉瘤位居中线，右利手的外科医生多选择右侧入路。其他影响左右侧入路选择的因素还包括基底动脉和动脉瘤是否扁于一侧；一般多选择非优势后交通动脉侧；已出现动眼神经麻痹侧；已有偏瘫的对侧规划手术入路。
轻抬额叶，首先沿嗅神经向后暴露同侧视神经和颈内动脉，有的患者海绵窦上段颈动脉偏短，需磨除前床突、游离颈动脉以增加术野显露；根据颈动脉的走行，可选择经颈动脉和视神经间或经颈动脉和动眼神经间入路，在颈动脉分叉位置低的患者也可考虑用颈动脉分叉上入路。在眶颧入路中，通过分离外侧裂和松解颞叶并向后外方牵拉颞叶可以充分显露视神经颈内动脉三角、颈内动脉动眼神经三角和颈动脉上三角，这三个空间可以充分暴露基底动脉主干及其双侧大脑后动脉和小脑上动脉，其中颈内动脉动眼神经三角是最宽大的，并且可以向内侧牵拉颈内动脉进一步增加显露，绝大多数基底动脉尖动脉瘤可通过该间隙夹闭。随后沿后交通动脉找到同侧大脑后动脉，然后沿大脑后动脉逆行寻找基底动脉尖及基底动脉主干，尤其是严重蛛网膜下腔出血的病例中，脑池内血管完全埋于凝血块中，该策略可准确快速的寻找动脉瘤有些患者后交通动脉极短，在非优势后交通动脉侧可以考虑切断后交通动脉以增加手术显露，从颈动脉到基底动脉尖端约有15mm左右。对决大多数后床突下5mm到上10mm。动脉瘤，此入路可充分显露脚间池并不需磨除后床突。显露基底动脉主干和动脉瘤后，可在基底动脉主干上放置临时阻断夹以减低动脉瘤的张力，更利于夹毕，但由于动脉瘤在Willis环上的特殊位置，要想在动脉瘤破裂的情况下彻底止血还需阻断双侧后交通或P1，这在有限的术野内十分困难。基于此顾虑，Dr.Spetzler在年报道了用低温加循环暂停的极端方式辅助夹闭动脉瘤，以期使手术更加安全可控。多数动脉瘤的破裂部位在瘤体顶部，对于一次难以完全夹毕的宽颈动脉瘤，可以先在动脉瘤中部放置一个动脉瘤夹，然后再在它的近端再平行放置另一个动脉瘤夹，即所谓的“双动脉瘤夹”策略。
综上所述，大多数基底动脉尖端动脉瘤均可通过介入手术获得满意治疗。介入和开放手术相辅相成，不会完全取代手术治疗。对有颅内血肿，椎基动脉极度迂曲伴多发斑块和有其他有介入相对禁忌症或失败的患者，手术夹闭仍是一个合理且必要的选择。
王劲教授
医院副院长
清华大学临床神经科学研究院副院长
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