脑成像技术
在急性脑血管病应用时主要满足以下需求：（1）判断是否有脑出血；（2）诊断急性缺血性脑卒中；（3）排除临床卒中样发作的其他颅内疾病。
一、CT
（一）CT是检测脑出血的“金标准”
NCCT是目前临床确诊急性脑出血的首选方法，也是急诊鉴别急性缺血性卒中和急性出血性卒中、溶栓前排除脑出血的最常规筛查方法。
（二）血肿扩大的NCCT征象
血肿扩大指脑出血患者早期颅内血肿因持续活动性出血而不断扩大的现象和过程。
（三）CT是诊断蛛网膜下腔出血（SAH）的首选影像学手段
SAH表现为脑沟、脑裂或颅底环池内的高密度影。
（四）CT在缺血性卒中诊疗中的作用
目前，NCCT是临床上公认的急性缺血性脑卒中常规检查和首选检查手段，主要目的是排除脑出血。
（五）NCCT在缺血性脑水肿或出血转化诊断中的作用
CT是对这两者随访最佳的影像方式。
（六）NCCT对脑静脉窦血栓形成（CVST）的诊断
CVST在CT上可分为直接征象和间接征象。
：（1）NCCT是急诊急性脑出血、SAH的首选检查（A级证据，Ⅰ级推荐）；（2）对疑似急性缺血性卒中患者首先完成急诊NCCT，排除出血（A级证据，Ⅰ级推荐）；（3）NCCT是监测缺血性卒中后恶性脑水肿以及出血转化常规选择的影像方式（A级证据，Ⅰ级推荐）；（4）NCCT可作为脑静脉窦血栓形成初始的常规检查，当发现高密度静脉征、不明原因的双侧大脑皮质及皮质下区低密度病灶，应当考虑有CVST的可能（B级证据，Ⅰ级推荐）；（5）NCCT的黑洞征、混合征、岛征、血肿不规则形状以及液平面是预测急性颅内出血血肿扩大的重要影像标志物，NCCT可作为预测急性颅内出血血肿扩大的检测技术（B级证据，Ⅱ级推荐）。
二、MRI
医院常规磁共振扫描序列包括T1WI、T2WI和FLAIR，加上DWI和表观弥散系数（ADC）。
（一）MRI在急性缺血性脑卒中诊断中的作用
在缺血数分钟后DWI即可出现异常高信号，是目前急性脑梗死病灶最精确的诊断手段。
（二）MRI在TIA诊断中的作用
基于DWI对梗死灶的极高的敏感度，临床上TIA的患者需要行MRI-DWI扫描，排除脑梗死。
（三）MRI在脑出血诊断中的作用
MRI对于脑出血的诊断敏感度主要取决于出血时间及扫描序列，主要与血管内红细胞的完整性及血红蛋白的演变有关。
（四）MRI在SAH诊断中的作用
SAH亚急性期因脑池内血中含有正铁血红蛋白，可以在T1WI和FLAIR上表现为高信号。
（五）MRI在CVST诊断中的作用
因血栓内的血红蛋白不断代谢，静脉窦血栓的信号特点复杂多变，诊断有一定困难，联合FLAIR、T2WI和DWI可提高其诊断率。
（六）MRI在血管源性脑白质高信号诊断中的作用
脑白质高信号指在MRIT2WI或FLAIR序列上表现为高信号的脑白质损伤，也称脑白质病变、脑白质疏松、脱髓鞘改变等。
任何原因介导的脑白质损伤在MRI上都表现为：DWI、T1WI为等信号或稍低信号；T2WI、FLAIR上表现为高信号。MRI检测优于CT。
：（1）对急性缺血性脑卒中的早期诊断，首先推荐MRI/DWI序列，其敏感度及特异度最高（A级证据，Ⅰ级推荐）；（2）对于脑卒中亚急性期、慢性期及缺血后出血，首先推荐MRI检查（B级证据，Ⅱ级推荐）；（3）对早期脑出血，新发或陈旧的微出血推荐应用MRI的梯度回波或SWI序列（B级证据，Ⅱ级推荐）；（4）对血管源性脑白质高信号推荐MRI/T2WI和FLAIR检测（A级证据，Ⅰ级推荐）。
血管成像技术
脑卒中、TIA与脑血管病变密切相关。血管影像可帮助了解血管闭塞部位、有无斑块及其性质，有无血管畸形、动脉瘤等，对确诊临床病因、制定精准化治疗方案、判断预后具有重要意义。
一、CTA和脑CT静脉造影（CTV）
CTA的空间分辨力较增强MRA高，对颅内外动脉狭窄情况的判断可靠性更高。
（一）CTA对颅内外动脉狭窄以及斑块的评估
Koelemay等荟萃分析结果提示，70%～99%的重度颈动脉狭窄，CTA检出的敏感度、特异度分别为85%、93%。对于颈动脉闭塞检出的敏感度、特异度分别为97%、99%。对超声显示血管狭窄程度大于50%无临床症状或小于50%伴有症状的患者，建议使用CTA来确诊和准确检测血管的狭窄程
度。
（二）CTA对颅内外动脉夹层的诊断
CTA原始图像可以看到颈内动脉夹层的狭窄管腔，横断面图像呈半月形略高密度影，与壁间出血相关，或可以看到血管的逐渐闭塞（20%）。CTA在诊断颅颈动脉夹层时较MRA有如下优势：可用于夹层超急性期的诊断；动脉周围的静脉丛及脂肪不会干扰CTA；很高的空间分辨力，可辨别微小动脉夹层。
（三）CTA对脑动脉瘤的诊断
与DSA相比，CTA在检测脑动脉瘤中具有很高的敏感度、特异度以及准确性，分别为96.3%、%和94.6%，但对于3mm小动脉瘤的敏感度略低，为81.8%。另外，CTA可以检测出动脉壁钙化和血栓，从而对治疗决策有指导作用。
（四）CTV对静脉窦血栓的诊断
CTV对上矢状窦、直窦、横窦、乙状窦及大脑大静脉和大脑内静脉血栓检测的敏感度可达%；对下矢状窦、基底静脉、丘纹静脉、小脑中央前静脉、岩上窦及海绵窦血栓的敏感度在90%以上；对终静脉、隔静脉、小脑上蚓静脉血栓的敏感度约为70%~80%；对岩下窦和蝶顶窦敏感度约为50%～60%以上。
二、MRA和MRV
MRA是利用流动血液的磁共振信号与周围静止组织的磁共振信号差异而建立图像对比的一种技术，基本原理包括饱和效应、流入增强效应和流动去相位效应。
MRA对闭塞血管诊断的准确性高于CTA，约%，但是对末梢血管的评估准确性不如CTA及DSA。
CE-MRA对血管腔的显示比常规MRA更为可靠，出现血管狭窄的假象明显减少，对血管狭窄程度的反映更为真实，与CTA类似，其可靠性与传统DSA非常接近。与DSA相比，CE-MRA具有无创、对比剂更为安全、对比剂用量少、价格便宜等优点。
（一）MRA对颅内动脉瘤的诊断
（二）MRA对颅内动脉瘤的诊断
MRA能直接显示动脉瘤大小、部位、形状，能多方位多角度观察瘤体整体情况，局限性主要表现在空间分辨力低，对小动脉瘤的辨别存在困难。
（三）MRA对动脉夹层的诊断
常规MRA通常只能显示动脉夹层血肿导致的管腔狭窄，结合TOF原始图可以观察血管壁内血肿，但分辨力有限。
（四）MRA对脑动脉炎的诊断
MRA可辅助脑动脉炎的诊断，可通过3D-TOF-MRA和CE-MRA实现，优点在于无创、操作简单方便。
（五）MRV对颅内静脉血栓的诊断
MRV是静脉血流成像，明显受血流速度和伪影的影响，对血流慢的静脉窦和小静脉显示不准确，其信号的缺失有时并不意味血流停滞或血栓形成。
三、DSA
为目前脑血管病诊断和治疗中一种不可或缺的影像技术，一直以来是多种脑血管疾病诊断的“金标准”，其准确性、敏感度、特异度均较无创性检查手段高。但其缺点在于耗时长，患者及医务工作者同时受到电离辐射，并且因其有创性的操作可能导致严重的并发症甚至死亡，使得DSA技术在临床应用中受到限制。
（一）DSA对颅内外动脉狭窄的诊断
目前DSA仍是诊断颅内动脉狭窄或闭塞的“金标准”，但由于各种非侵袭性检查技术的不断完善，在诊断颅内动脉狭窄方面有可能逐步取代DSA。
（二）DSA对CVST的诊断
（三）DSA对动脉夹层的诊断
DSA是诊断颈动脉夹层的可靠手段。
四、HRVWMRI
是目前唯一可在体进行颅内血管壁成像的无创检查技术，为脑血管病变的鉴别诊断、对因治疗提供影像学依据。
（一）HRVWMRI对动脉夹层的诊断是CTA和DSA的重要补充
（二）HRVWMRI对烟雾病的诊断
（三）HRVWMRI在中枢血管炎诊断中的应用
：（1）在急性脑梗死发病超过3h的患者，特别是考虑血管内治疗者，需进行诊断性CTA检查（A级证据，Ⅰ级推荐）；（2）CTA作为颅内动脉瘤引起的自发性SAH的首选检查（A级证据，Ⅰ级推荐），对于CTA阴性的SAH患者，建议完善DSA检查（A级证据，Ⅰ级推荐）；（3）MRI和MRV目前被认为是诊断CVST无创、敏感和准确的首要检查方法，并且是随诊的主要检查方法（A级证据，Ⅰ级推荐）；（4）CE-MRA能准确地评估颅外血管的狭窄程度，同时可检测动脉瘤及动脉夹层（A级证据，Ⅰ级推荐）；（5）DSA是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，可作为CTA的补充诊断手段（A级证据，Ⅰ级推荐）；（6）DSA是CVST的诊断“金标准”，可作为MRI和MRV的补充检查手段（A级证据，Ⅰ级推荐）；（7）CTA、MRA及DSA对颅颈动脉夹层的诊断敏感度及特异度较高（B级证据，Ⅱ级推荐）；（8）急性脑卒中后需根据患者情况行影像学检查（CTA、MRA、DSA）评估颅内外血管情况（A级证据，Ⅰ级推荐）；（9）VWMRI是CTA、MRA和DSA重要补充技术，对判断动脉粥样斑块的性质、管腔的狭窄程度和动脉夹层、烟雾病、脑血管炎具有重要辅助诊断价值（A级证据，Ⅰ级推荐）。
脑灌注成像技术
一、CTP
CTP是指静脉注射对比剂的同时对选定的层面进行连续多次扫描，以获得该层面内每一个像素的时间-密度曲线。
（一）CTP检测缺血半暗带CTP在检测缺血性脑损伤以及区分梗死灶和缺血半暗带上准确性很高。
（二）CTP在侧支循环中的应用目前的CT设备可以在单次检查期间同时完成CTA及CTP，CTA能够显示大血管狭窄或闭塞的情况，CTP能够反映缺血区域，对指导缺血性卒中的治疗价值很大。但CTP需要后处理，往往会耽误一定的时间。
（三）多模态CT在急性缺血性卒中诊疗中的作用
二、MRP
MRP是一种建立在血流流动效应基础上的成像方法。
（一）DSC
（二）ASL
：（1）CTP帮助临床区分永久性的梗死和可逆转的缺血半暗带，有助于溶栓和预后的判断（B级证据，Ⅱ级推荐）；（2）DSC识别低灌注区域优于CTP，有助于扩大时间窗溶栓（B级证据，Ⅰ级推荐）；（3）急诊多模态CT对缺血性卒中的诊疗方案、预后判断具有指导意义，医院，在起病6～24h进行该检查（B级证据，Ⅰ级推荐）。
其他MRI技术的应用
一、DTI
二、BOLD
三、MRS
四、SWI
五、血流动力学成像技术
：（1）DTI有助于对神经变性程度的判断，预测患者的运动功能转归（B级证据，Ⅱ级推荐）；（2）BOLD序列可评估脑灌注，以及脑梗死病灶的活性（B级证据，Ⅱ级推荐）；（3）MRS可早期评价缺血脑组织的代谢改变、缺血组织损伤的严重程度，判断患者的预后、治疗效果（C级证据，Ⅲ级推荐）；（4）SWI可早期诊断脑出血，发现缺血性脑卒中出血转化及微出血、静脉或静脉窦血栓形成以及动脉血栓长度、部位（A级证据，Ⅰ级推荐）。超声、TCD见相关指南。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国脑血管病影像应用指南》编写〕
（本指南刊登于《中华神经科杂志》年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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