脑病关键是摸清“病因”。
Case1患者男，41岁，12年前因交通事故致四肢瘫，有多次褥疮及糖尿病病史。因言语不清、面部抽搐2天入院。
查体：脉搏次/分，血压/80mmHg神志清楚，定向力正常，言语不清，可服从简单指令，脑膜刺激征阴性。
颅脑MRI示双侧小脑齿状核和胼胝体压部对称性T2WI/T2FLAIR高信号、T1WI稍低信号及DWI弥散受限。影像学表现高度提示甲硝唑脑病可能。进一步询问病史，患者因褥疮口服粉末状甲硝唑片（凝胶）8-10个月。因考虑甲硝唑脑病后立即停用抗菌药，患者病情逐渐好转，5天后出院。1个月后随访，复查颅脑MRI示病灶完全消退。
Case2患者男，11岁，3个月前因梭菌属脑膜炎口服抗生素（其中包括甲硝唑）。1周前出现间歇性呕吐、眩晕，1天前出现步态摇摆和双下肢感觉异常。FLAIR和T2WI示双侧小脑齿状核、脑桥背侧包括中央被盖束及延髓对称性高信号。TIWI无信号异常、增强后无强化、DWI未见弥散受限。基于脑干和小脑的特征性影像学表现，结合病史和临床表现，患者诊断为甲硝唑脑病。停用甲硝唑6周后，复查颅脑MRI示病灶消退。
Case3患者女，75岁，在腹主动脉瘤修复术后出现感染性主动脉周炎（服用甲硝唑）。1个月后出现眩晕、言语不清、步态不稳，逐渐出现不能站立和定向力障碍。查体示辨距不良、轮替运动障碍和严重的小脑性共济失调。服用甲硝唑1个月，颅脑MRI示双侧小脑齿状核对称性FLAIR高信号。停药15天后复查示信号消退。
甲硝唑是一种常用的抗菌药，治疗厌氧菌和原虫感染效果确切。尽管它可以很容易穿透脑脊液和进入中枢神经系统，但使用适当剂量时，它是安全的且有良好的耐受性。然而，却也报道了一些罕见的神经系统副作用，如周围神经病变、小脑功能障碍、言语障碍和癫痫发作。尤其是患者存在潜在的肝功能异常、长期服用剂量超过每日2克或累计剂量超过20克。
甲硝唑脑病的发病机制尚不明确，可能的机制包括血管源性和细胞*性水肿、线粒体功能障碍、甲硝唑中间代谢产物结合神经细胞DNA/RNA以及甲硝唑与氨基丁酸受体上的苯二氮卓位点结合，导致氨基丁酸能抑制作用减弱。
甲硝唑诱导的中枢神经系统*性表现主要有3种：
①小脑功能障碍（75%）、②急性精神状态改变（33%）和③癫痫发作（13%）。神经系统*性表现的发展时间差异很大，从口服甲硝唑1周至12周不等，这似乎提示甲硝唑诱导的中枢神经系统*性与使用时间无明显相关。
甲硝唑脑病的MRI表现具有特征性。MRI异常信号几乎都是双侧对称的、无强化，最易累及小脑齿状核和脑干背侧。胼胝体病灶多位于压部。延髓下橄榄核和脑白质也有报道但十分罕见。幕上结构受累可能与甲硝唑诱导脑病的严重程度和影像延迟有关。
尽管齿状核T2WI和FLAIR高信号最常见于甲硝唑脑病，然而这种影像改变并不一定绝对特异。其中最需要鉴别的是韦尼克脑病（Wernickeencephalopathy,WE）。WE的MRI异常信号围绕第三/第四脑室和导水管。常受累的结构为乳头体、丘脑背侧。也可同时伴有小脑齿状核和脑干背侧异常信号。
WE患者表现为意识障碍、肢体不自主运动、小脑性共济失调、眼球震颤、双侧外直肌麻痹。颅脑MRI示：双侧小脑齿状核（空箭头）、前庭神经核（白色箭头）、展神经核异常信号（短箭头）双侧顶盖、黑质、乳头体对称性异常信号。
此外，双侧齿状核对称性受累时需要与其他中*性脑病鉴别，如有机溶剂中*、山豆根中*、海洛因中*、其他抗生素相关性脑病等。
山豆根中*性脑病
山豆根为豆科植物越南槐的干燥根茎，是中医临床较为常用的清热解*药。山豆根有*，其规定用量为3~6g/d，9g即可出现中*反应，其涉及的系统主要是神经系统、消化系统、心血管系统，尤以神经系统最为严重。
山豆根中*的脑损害的特征性影像学表现为基底节对称性的损害（以豆状核为主要受累部位），而小脑及脑干受累少见。
山豆根中*性脑病患者男，52岁，因发热、咽痛、扁桃体炎服用中药汤剂（含山豆根12g/d）。颅脑MRIT2WI和FLAIR示双侧小脑齿状核对称性新月形的高信号。
有机溶剂中*性脑病
苯中*性脑病往往发生于含有苯剂的化学物质使用环境下，如油漆或鞋类制造厂房中。MRI表现为双侧对称性大脑半球皮层下脑白质、外囊、小脑齿状核及两侧苍白球受累，并伴有不同程度的脑肿胀。
苯中*性脑病患者男，43岁，急性起病，因头痛10天入院。颅脑MRI示双侧大脑半球皮质下及深部白质区、双侧半卵圆中心、基底节、脑干及双侧齿状核见多发对称性弥漫性异常信号。
甲硝唑性脑病的诊断有赖于临床及影像医生的及早判别，尽早停用甲硝唑是针对病因治疗的唯一有效措施。大多数患者将在3-16周内康复。不可逆性神经系统后遗症在少数病例中仍然存在。
参考文献：
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[2]TeachingNeuroImages:ThedentatesigninsubacutecerebellarataxiaMetronidazoleneurotoxicity.Neurology;94:e1-e2.
[3]ACaseofTopicalMetronidazole–InducedEncephalopathy.JAMANeurolAug10.
[4]山豆根中*的脑MRI表现2例及文献复习.实用放射学杂志年2月第32卷第2期.
[5]Metronidazole-inducedencephalopathy:asystematicreview.J.Neurol.Jan;(1).
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：沈遥遥
责任编辑：Vinjay
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