遗传性小脑共济失调案
安洪泽
闫某，男，20岁，未婚，学生，容城县人。年9月29日初诊。
主诉：周身颤动，走路不稳2年。
患者两年前无诱因出现周身颤动，走路不稳，颤动以四肢远端明显，但生活及学习不受影响。近十个月来，因疫情居家，饮食不节且劳累过度，症状逐渐加重。颤抖严重时手不能持物，不能上、下台阶，需他人帮扶。2医院查头颅MRI提示：小脑萎缩。明确诊断为遗传性小脑共济失调。患者母亲、姐姐以及外婆均患有此症，最终瘫痪卧床离世。查患者语言欠流利，一般情况尚可，无其他不适。共济失调征阳性。观其舌颤、质红、苔薄*微腻。舌底脉络迂曲，脉象沉弦。
诊断：颤证。
辨证：痰热扰神，肝风内动。
治宜：清热化痰，息风止痉。
方用：温胆汤合抵挡汤加味。
处方：陈皮9g，竹茹6g，枳实10g，生水蛭10g，土鳖虫10g，法半夏9g，茯苓30g，桃仁10g，大*6g，全蝎3g，僵蚕10g，苍术10g。七剂。
诊疗经过：药后出现大便溏泻，每日二到三次，无不适主诉。原方加减调治，至年10月27日五診时能自行上楼，无周身颤动。原方加天竺*6g，生青礞石15g（先下）。
11月17日八诊，走路平稳、手不抖，已如常人，因就业面试紧张。更方：柴胡10g、*芩10g、半夏12g、茯神30g、陈皮10g、竹茹6g、枳壳12g、栀子10g、龙胆草10g、夏枯草15g、珍珠母30g川*连10g、远志6g、石菖蒲6g、天竺*6g、胆南星6g、苍术18g、神曲10g、桃仁10g，大*6g，胆南星6g、天竺*6g、虻虫6g。14剂。
12月8日十一诊，紧张消失，诉两腿夜间抽筋已2年余。陈皮9g，竹茹6g，枳实10g，水蛭10g，土鳖虫10g，法半夏9g，茯苓30g，桃仁10g，大*6g，胆南星6g、天竺*6g、虻虫6g。七剂。
12月13日，因患者离京就职，且无任何不适主诉，故予温胆汤合抵挡汤调治，嘱其连续用药3个月后复查头颅MRI以明确疗效。禁生冷、油腻、辛辣刺激等食物。
按：本案确诊为遗传性小脑共济失调。其发病机理不明，病变主要累及小脑或脊髓及部分颅神经，大多在30-60岁起病。以醉酒样共济失调步态为首发症状，如行走不稳、易跌倒，或出现吞咽困难、言语障碍如吟诗样语言、智慧衰退等，且进行性加重。西医以营养神经、对症支持治疗，或针灸康复治疗，目的是减轻症状，延缓病情进展，维持日常生活自理能力。
祖国医学认为，以头部及肢体摇动，颤抖不能自主为主要表现的病症，属颤病范畴。《素问至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”，此风多属内风，以动摇眩晕抽搐为主症。掉者，摇也，即肢体的震颤动摇。若劳倦过度，或饮食不节，损伤脾胃，水停为湿，谷反为滞，郁结肠胃，壅涩气机，易致痰湿内蕴，瘀阻脉络，蒙蔽神明清窍。气血逆乱，肝风内动致肝失条达，郁久生风。《医方考》谓：“风痰者，湿土生痰，痰生热，热生风也”。肝属木，木生风。肝主筋，开窍于目，其脉上巅顶，病则筋脉失养而震颤不止。结合舌脉表现，故本案发病机制为痰湿内蕴，瘀阻脉络。
故方以温胆汤理气化痰，和胃利胆，以清其痰热，抵挡汤逐其瘀滞，首诊加全蝎、僵蚕以息风止痉。温胆汤出自宋代陈无择之《三因极一病症方论》，具有理气化痰和中之功，主治胆郁痰扰证，是一首经典的“祛痰名方”。可用于治疗“痰”“气”(郁)“热”(火)或痰湿为病机的多种疾病。吴崑《医方考》中论温胆汤说：“竹茹之清，所以去热；半夏之辛，所以散逆；枳实所以破实；陈皮所以消滞；生姜所以平呕；甘草所以缓逆”，诸药配合，化痰燥湿而不助热，清凉泄热而不恋湿，行散中兼顾正气，沉降中佐有升浮，为清化痰热之良方。
从诊疗过程来看，初以温胆汤合抵挡汤加全蝎、僵蚕以清热化痰、通络止痉，25剂诸症悉平。丹溪认为“怪疾多属痰，痰火生异症”，故“百病多因痰作祟”、病程日久，痰浊胶着粘腻，故以青礞石、天竺*，取礞石滚痰丸之意以清热豁痰定惊。夜间抽筋一症，医者大多会以“脚挛急”处以芍药甘草汤或加木瓜等药治之而脚即伸，但芍药甘草汤主治津液受损，阴血不足，筋脉失濡所致诸证。而本案夜间抽筋是痰热动风使然，故以配伍胆南星、天竺*加强化痰清热之力而收浮鼓之效。痰、热、瘀合而为病，故全程以破血逐瘀之抵挡汤，以竟全功。
抵挡汤由水蛭、生虻虫、大*、桃仁组成。本为瘀血病症而设，医圣张仲景在《伤寒论》中以治疗瘀血发狂、瘀血发热、瘀血发*、瘀血善忘等诸证，又在《金匮要略妇人杂病脉证并治篇》所言：“妇人经水不利下，抵当汤主之”。裴老多次在医界疾呼：抵挡汤非虎狼之剂，无伤人正气之嫌，反有补益之效。凡有瘀血舌或瘀血症的患者，均可应用此方加减，临床治验无数。尤其是对结节性肝硬化等多种肿物有确切疗效，医者万不可弃之不用。
在《金匮要略·血痹虚劳篇》中以抵挡汤加味（加生地、*芩、芍药、蛴螬、杏仁）组成大*蛰虫丸，用以治疗虚劳血痹之重症—营卫气血俱伤，虚损劳极之人达到“缓中补虚”之目的。可见抵挡汤在仲景手中用于治疗瘀血重证而又不损伤正气，反有补益之功。现代医学研究，方中水蛭是目前活血作用最强最安全最有效之药，不仅活血力强，且含有17种氨基酸。其中七种是人体必需的，另外还有多肽。（现代医学研究充分证明了水蛭一药即活血又安全，又对人体有补益作用。详见周维官先生的《水蛭与水蛭素》一书）
文章所载方药请在医师指导下使用。文章解释权属于作者。
作者：安洪泽，男，中西医结合主任医师，九三学社社员。河北省第三批名老中医学术经验继承人，河北省第三批优秀中医临床人才，保定市名中医。河北省第二批白求恩式的好医生。中国中医药信息研究会学术流派研究分会常务理事。世界中医药联合会心身医学科专委会第二届常务理事，弘医堂百师千徒传承工程学员。河北省中医药学会仲景专业委员会常务委员，保定市中西医结合学会脑病专业委员会主任委员。
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