临床上有时会有围绕在中脑/脑桥周围的蛛网膜下腔出血，血管评估没有看到相应部位的动脉瘤，那么此类SAH病因何在？年中脑周围蛛网膜下腔出血（perimesencephalicSAH，PMSAH）首次被提出，此后关于病因及出血机制的研究并未中断，现将可能病因做一整理。
静脉问题先天原因——静脉引流变异目前多数研究支持，静脉引流问题可导致PMSAH。静脉引流变异是指原本由Galen静脉引流至静脉直窦的静脉血液转为由变异静脉引流。
中脑周围静脉引流模式可分为3种[1]：
?A型（正常连续型）：Rosenthal基底静脉向前连接大脑中深静脉，向后延续为Galen静脉，进而汇入直窦；
?B型（正常不连续型）：静脉中断，向前引流如隐静脉，向后引流至Galen静脉；
?C型（原始引流）：通过Galen静脉外的其他静脉引流，中脑周围静脉引流入岩上窦，或经Rosenthal基底静脉直接汇入直窦。
下图为三种引流模式示意图[2]：
图1A、B：正常连续型（A型），Rosenthal基底静脉前连大脑中深静脉，后续Galen静脉（白箭头）；
C、D：右侧为正常不连续型（B型），静脉引流中断，前部引流入隐静脉（黑箭头），后部引流入Galen静脉；左侧为原始引流（C型），中脑周围静脉引流至岩上窦（空箭头）；
E、F、Ｇ：左侧为原始引流（C型），经Rosenthal基底静脉直接汇入直窦
其潜在机制目前尚不明确，推测这种原始变异静脉引流模式更易出现静脉压突然升高，进而导致静脉充血破裂，表现为中脑周围SAH[3]。
后天原因后天原因，如Galen静脉汇入直窦部位狭窄，静脉窦血栓形成、硬脑膜动静脉瘘等可导致静脉压升高，出现中脑周围SAH。一般来说，直窦血栓、Galen静脉血栓相对较为常见，但临床上也会见到横窦血栓或颈静脉血栓导致的PMSAH[3]。举两个栗子：
?右侧横窦血栓形成[4]
男性，45岁，主因头痛、恶心、呕吐6小时入院。入院后头CT示PMSAH。
图2A-C示脑桥及中脑周围SAH（*箭头）；
D图可见右侧横窦部位高密度影（红箭头），提示右侧横窦血栓形成
DSA未见动脉瘤及血管畸形，静脉系统显影可见右侧横窦未见显影，相应皮层静脉侧枝丰富，提示右侧横窦血栓形成。
图3A、B：未见动脉瘤及血管畸形（前循环未予提供）；
C、E：右侧ICA造影示右侧横窦未见显影，皮层静脉充盈，侧枝丰富；
D、F：左侧ICA造影示静脉显影正常
?右侧颈静脉血栓形成[5]
男性，25岁，主因头痛、恶心、呕吐入院。头CT示PMSAH，CTA示右侧颈静脉周围可见软组织影（箭头），静脉流空消失，T1压脂像示血栓形成的颈静脉周围可见血肿形成（图4箭头）。
图4
上述两个病例可以看出，PMSAH的成因也可能示静脉血栓，所以行静脉系统检查也是非常必要的。
动脉问题动脉性成因目前多以个案报道为主，除基底动脉夹层、动静脉畸形等，目前报道最多的仍是各类动脉瘤，包括基底动脉穿支上难以发现的微小动脉瘤，以及发病当时并无发现，但在随后的复查中悄然出现的后循环动脉瘤[3]。
基底动脉穿支微小动脉瘤[6]一些基底动脉穿支上的微小动脉瘤在常规CTA甚至2DDSA上很难发现，需要3DDSA图像进一步确认，一些其他原因也会导致这些微小动脉瘤难以发现，如血管痉挛、动脉瘤内血栓形成、位于血管分叉处的小动脉瘤等等。
女性，54岁，主因头痛、恶心、呕吐入院。入院后头颅CT示PMSAH，常规DSA未见动脉瘤，但在3DDSA上发现基底动脉穿支动脉上微小动脉瘤。随访发现，动脉瘤自然消褪。
图5A：CT示中脑周围SAH；
B、C：CTA示造影剂渗出（箭头示），提示出血；
D-F：2D的DSA未见动脉瘤，3D图像可见基底动脉穿支上小动脉瘤；
G、H：14d后复查DSA，可见基底动脉、小脑上动脉及大脑后动脉血管痉挛，动脉瘤较前无明显改变；
I：7个月后随访，动脉瘤逐渐缩小；J：16个月后随访，动脉瘤消失
后循环假性动脉瘤[7]男性，47岁，主因突发剧烈头痛入院。头颅CT示PMSAH，首次DSA未见血管异常，随后复查中发现丘脑穿通动脉假性动脉瘤。
图6A：入院头颅CT示SAH；
B：首次DSA未见明显血管异常；
C：随后患者出现眼肌麻痹，不伴意识障碍，MRI示双侧丘脑梗死（箭头）；
D、E：4天后复查DSA，可见丘脑穿通动脉上直径2mm的假性动脉瘤；
F：6周后再次复查DSA，假性动脉瘤消失
目前关于PMSAH是否需复查DSA仍存争议，部分研究认为，如果首次DSA较为完善，无严重血肿或血管痉挛，临床亦无明显进展，多数PMH患者可暂不予复查DSA。对于不太明确患者，可随访CTA检查。对于非PMSAH患者，复查还是有必要的。欧洲SAH指南中也提到，如果初始DSA或CTA尚不充分，PMSAH诊断尚存争议，或高度怀疑非PMSAH患者，复查DSA还是必要的。
参考文献：
[1]Buyukkaya,R.etal.Therelationshipbetweenperimesencephalicsubarachnoidhemorrhageanddeepvenoussystemdrainagepatternandcalibrations.Clinicalimaging38,-,doi:10./j.clinimag..01.().
[2]IcVDS,VelthuisBK,GouwA,etal.Venousdrainageinperimesencephalichemorrhage[J].Stroke;ajournalofcerebralcirculation,,35(7):-8.
[3]Mensing,L.A.etal.PerimesencephalicHemorrhage:AReviewofEpidemiology,RiskFactors,PresumedCause,ClinicalCourse,andOut