心房颤动是一种常见的心血管疾病，多合并急性冠脉综合征(ACS)。与之相关的血栓栓塞事件是导致房颤合并ACS患者死亡及致残的主要原因。冠脉介入术（PCI）是治疗ACS的方法之一，抗凝是预防房颤合并ACS患者PCI介入治疗后不良心血管事件终重要途径。相关指南推荐对心房颤动并PCI患者应予以30~d的三联药物抗栓，且推荐新型口服抗凝药。利伐沙班是一种新型的活化凝血因子X（FXa)选择抑制剂，不仅药代动力学稳定，不与食物发生相互作用，且不需监测凝血酶原国际标准化比值（INR)，是较为理想的新型口服抗凝剂。本文通过一则ACS患者PCI术后抗栓治疗方案多次调整的临床病例，体现利伐沙班在三联抗凝及二联抗凝治疗中的有效性和安全性，具有借鉴意义。
病例作者：
医院*茵主治医师
点评专家：
首都医科医院刘宇扬主任医师
病例基本情况患者男性，69岁。主诉左侧肢体乏力伴咳嗽咳痰6天。
现病史
6天前无明显诱因下突然出现左侧肢体乏力，行走、持物不能，伴左侧口角歪斜，伴言语欠清，伴头晕、咳嗽、咳痰，咳*白痰为主，至遵医院就诊，行头颅MRI+MRA结果示：右侧基底节、放射冠区、右侧颞顶叶局部脑皮质急性脑梗死，左侧小脑半球软化灶，右侧大脑中动脉M1段狭窄。予改善循环、营养神经、抗感染等对症支持治疗（具体不详），症状无明显好转。
既往史
间中发现血压波动，未规律服用降压药物及监测血压。否认肝炎、结核、心脏病、糖尿病、甲亢及慢性消化道疾病等。既往因“脉管炎”行手术治疗，否认其他外伤、手术史。否认输血及使用血制品史。未发现食物、药物过敏史。预防接种史不详。
入院检查体格检查
体温36.2℃，呼吸23次/分，脉搏64次/分。左上肢血压/86mmHg，右上肢/82mmHg。体型中等，BMI27.5kg/m2。急性面容，表情痛苦，皮肤湿冷，呼吸急促。胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，肺部听诊双肺呼吸音粗糙，肺底可闻及少许湿性啰音。心界向左下扩大，HR64次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。血管未闻及杂音，无异常血管搏动。神清，构音欠清，左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力减弱，左下肢腱反射减弱，右侧巴氏征阳性，双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查
实验室检查表明，部分指标异常，肌红蛋白.00μg/LNT-proBNPpg/mL，WBC10.96×10?/L，D-二聚体ng/mL，尿酸.00μmol/L，LDL-C3.45mmol/L。
心电图提示，窦性心率，心室内传导阻滞，非特异性的ST-T改变，明显的心电轴左偏、频发室性早搏（三联律）。
24小时动态心电图提示，窦性心动过缓（平均心率55次/分），阵发性房颤，频发室性早搏，心室内传导阻滞，非特异性的ST-T改变，明显的心电轴左偏。
心脏彩超提示，左心扩大；左室壁运动幅度普遍减低，左室收缩功能减低；左室心尖部等回声团块，考虑血栓形成；二尖瓣附着腱索钙化；主动脉瓣少量返流，二尖瓣轻-中度返流，三尖瓣轻度返流。
复查心脏彩超提示，左心扩大；左室壁运动幅度普遍减低，左室收缩功能减低；左室心尖部等回声团块，考虑血栓形成，较前次检查无明显变化；二尖瓣附着腱索钙化；主动脉瓣少量返流，二尖瓣轻-中度返流，三尖瓣轻度返流。
头颅MR提示，右侧基底节、放射冠区、右侧颞顶叶局部脑皮质急性脑梗死，左侧小脑半球软化灶，右侧大脑中动脉M1段狭窄。
明确诊断阵发性房颤、非瓣膜性房颤，合并高血压病3级、前列腺增生症、高尿酸血症、痛风性关节炎、左侧颈动脉粥样斑块形成、冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能III级。CHA2DS2-VASC评分5分，HAS-BLED评分2分。
诊疗经过年10月18日予患者规范化药物保守治疗，瑞舒伐他汀钙片10mgqd,琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd，利伐沙班片15mgqd，曲美他嗪缓释片35mgbid，单硝酸异山梨酯20mgbid，螺内酯片20mgqd，呋塞米片20mgqd，沙库巴曲缬沙坦钠片25mgbid，非那雄胺片5mgqd。
年11月8日行冠状动脉造影示：冠脉分布呈右优势型，左主干弥漫病变狭窄约30%-40%不等，左前降支近段开口处即完全病变（未见闭塞端），TIMI血流0级；回旋支近开口处次全闭塞（非优势血管）；右冠脉未见明显狭窄，TIMI血流3级，远段可见丰富侧枝供应LAD及LCX，建议首选CABG。
年11月13日患者病情好转出院，出院时患者仍左下肢无力,但可下地拄杖行走，活动后仍有胸闷不适，休息后逐渐缓解，可忍受，无法爬楼。BP/70mmHg，肺部未闻湿罗音，心率70次/分，房颤律，下肢无浮肿，神经专科查体同前患者出院后规律门诊随访，坚持用药，即使已经加用了双联抗血小板及改善微循环、抗焦虑等药物，仍治疗效果不佳，心绞痛及心衰症状仍反复出现。
年11月20日予患者行经皮冠脉介入治疗（球囊扩张+支架植入术），复查造影无明显残余狭窄，支架贴壁良好，前降支血流TIMI3级，回旋支开口受累不明显。术后予患者喜格迈5mgtid，依折麦布10mgqd，地尔硫卓30mgq8h，瑞舒伐他汀钙片10mgqd，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd，曲美他嗪缓释片35mgbid，螺内酯片20mgqd，呋塞米片20mgqd，沙库巴曲缬沙坦钠片50mgbid，非那雄安片5mgqd，利伐沙班片2.5mgbid，硫酸氢氯吡格雷75mgqd，拜阿司匹林0.1mgqd。
年11月24日心脏彩超结果示：左室壁运动幅度普遍减低，左室收缩功能减低，心室舒张功能减退，左心扩大，二尖瓣附着腱索局部钙化，主动脉瓣少量返流，二尖瓣轻-中度返流，三尖瓣轻度返流。
年11月25日患者病情好转出院，活动后无胸闷痛不适，6分钟步行试验由原来的米增加至米，但间中夜间睡眠过程中仍有胸闷痛发作，活动量增加时间中有气促不适。BP/60mmHg，肺部未闻湿啰音，心率55次/分，阵发房颤，下肢无浮肿，LDL-C1.35mmol/L。调整抗凝方案为三联抗凝，予患者利伐沙班片2.5mgbid，硫酸氢氯吡格雷75mgqd，拜阿司匹林0.1mgqd，同时强化冠脉保护用药，在原用药基础上加用尼可地尔5mgtid，依折麦布10mgqd，地尔硫卓30mgq8h。
年8月15日患者多体位投照下复查冠脉造影，影响提示：冠脉分布呈右优型，左主干至前降支中段原支架内血流通畅，未见支架内狭窄，回旋支近段完全闭塞，右冠脉粗大优势，近段轻度斑块，远端发出丰富的侧枝循环供应回旋支和间隔支，血流TIMI3级。
年8月20日患者心脏彩超结果提示，左心扩大，左室壁运动幅度普遍减低并收缩功能减低，心室舒张功能减退，二尖瓣附着腱索局部钙化，主动脉瓣、三尖瓣少量返流，二尖瓣轻度返流。将患者抗栓治疗方案由三联调整为双联，予患者利伐沙班片10mgqd，硫酸氢氯吡格雷75mgqd，调脂力度进一步强化。
年2月20日患者心内科门诊经食道超声结果提示，左心耳“自发显影”，未见明显血栓形成，右心耳内未见明显血栓形成。门诊予强化抗凝治疗，增加利伐沙班用量至10mgbid。患者连续抗凝3周治疗后因左心耳封堵第四次住院。
年3月13日送患者于导管室行左心耳封堵治疗术，过程顺利。术后予患者瑞舒伐他汀钙片10mgqd，琥珀酸美托洛尔缓释片95mgqd，曲美他嗪缓释片35mgbid，螺内酯片20mgqd，呋塞米片20mgqod，沙库巴曲缬沙坦钠片75mgbid，非那雄安片5mgqd，利伐沙班片10mgbid，硫酸氢氯吡格雷75mgqd。
年3月18日左心耳封堵术后复查心脏彩超：左心耳切面显示欠佳。左心扩大，右房稍大。左室壁运动幅度普遍减低并收缩功能测值正常低值。左室舒张功能减退。二尖瓣附着腱索局部钙化。二尖瓣、三尖瓣轻度返流。
年3月19日复查24小时动态心电图，结果提示窦性心律，阵发房颤，室内传导延迟，多形性室性早搏（个，部分成对出现；部分成二、三联律），偶发房性早搏，ST-T改变，平均心率56次/分，未见室速再发。
年5月23日出院后规律门诊随访复查心脏彩超提示：左心稍大，二尖瓣附着腱索钙化，复查食道超声未见异常停用利伐沙班，选择拜阿司匹林与波立维抗凝，
年12月1日患者冠脉支架术后2年，左心耳封堵术后9月，复查TEE封堵良好，停用硫酸氢氯吡格雷，单用拜阿司匹林抗血小板治疗
患者随后门诊多次复查（两个月一次）提示病情改善明显，可从事一般性体力活动，生活质量提高，日常活动不受限，未发现出血等副作用。
临床思辨该病例患者为中老年男性62岁，阵发性房颤同时合并了高血压、心源性脑栓塞等多种ASCVD危险因素及基础病，随访时间长达2年，血栓及出血风险并存，病情复杂且治疗棘手，先后经历了冠脉造影+冠脉支架植入以及左心耳封堵等介入治疗，住院及门诊诊疗较齐全，是一个典型又不可多得的临床病例。该患者在规范化用药基础上及时强化抗凝（从最初的单联抗凝过渡到中间的三联抗栓到最后的单联抗血小板治疗），不仅临床症状缓解明显，心功能及冠脉情况稳定，病情预后改善，临床获益明确，提示在该患者的诊治过程中规范且成功有效，是一个抗栓效果理想的代表病例。
通过对该患者诊治，可总结出：
临床上，尤其在老年患者中，房颤合并脑卒中、冠心病比例高，治疗须