头痛(headache)通常是指头上半部疼痛，包括额、顶、题及枕部的疼痛，不包括面部、咽喉及耳内的疼痛。儿童由于年龄小，表述不清楚，特别是幼儿不会述说头痛，仅表现为哭闹不安、呕吐、拍头、抓头发、反复揉眼睛、喜欢待在暗处等表现。长期头痛对儿童学习、记忆力、性格、人际关系等均有影响，因此需要仔细询问病情和观察，认真检查，明确诊断，及时治疗。发生机制头部痛觉的发生与头顾的神经、血管、全身疾病等因素相关。(一)神经因素第V、Ⅸ、X对神经和第I~Ⅲ对颈神经被刺激、挤压或牵拉可引起头痛。二)血管因素各种原因引起的颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉及其分支血管的收缩、扩张以及血管受牵引均可引起头痛。(三)组织牽拉头皮、皮下组织、帽状腱膜、骨膜、脑膜受刺激或牵拉可引起头痛。(四)生化因素、内分泌和神经功能乱如乙酰胆碱、5-色胺、组胺、缓激肽、前列腺素、钾离子、氢离子、氨等可引起头痛。二、病因与分类(一)头痛的病因1.颅脑病变(1)感染:细菌、病*、真菌、寄生虫等可引起的颅内感染，导致脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等疾病引发头痛。(2)血管病变:如脑血管畸形、动脉瘤、蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑供血不足等。(3)占位性病变:如脑肿瘤、内转移瘤、先天性脑积水、顾内血肿、脓肿、肉芽肿、颅内囊虫病或包虫病等。(4)脑外伤:如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。(5)其他:如先天性颅脑畸形、良性内压增高、偏头痛、丛集性头痛、头痛型。2.颅外病变(1)鼻部疾病:小儿最常见的头痛原因(50％-60％)，急慢性鼻炎。(2)眼部疾病:屈光不正、青光眼、眶内肿物。(3)耳部疾病:中耳炎、乳突炎。4)口腔疾病：齿、牙周炎、牙髓炎(5)颅骨疾病:如底四症、颅骨肿瘤。(6)颈部疾病:颈椎病及其他颈部疾病。(7)神经痛:如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。其他:头颜创伤、帽状腱膜下血3.全身性疾病(1)急性感染:如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。(2)心血管疾病:如高血压、心力衰竭。(3)中*:如铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物(如颠茄、水杨酸类)等中*。(4)肿瘤:白血病等肿瘤颅内浸润。(5)代谢障碍:如尿素循环代谢障碍、缺氧、二氧化碳潴留、乳酸酸中*、低血糖。(6)神经症:如神经衰弱及癔症性头痛。暑等。(7)其他:腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛、尿*症、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经期头痛、中(二)病因分类根据国际头痛病学会(InternationalHeadacheSociety，HS)分类标准，头痛采用逐级分类法，分为3大类14种类型:1.原发性头痛(1)偏头痛(2)紧张型头痛(3)丛集性头痛和其他三又自主神经性头痛(4)其他原发性头痛2.继发性头痛(5)头痛由于头和(或)颈部外伤(6)头痛由于颅脑和颈部血管疾病(7)头痛由于非血管性内疾病(8)头痛由于物质或物质的戒断(9)头痛由于感染(10)头痛由于内环境稳定失调疾患(11)头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他面部或头颅构造疾患(12)头痛由于精神疾病3.颅神经、中枢性和原发性面痛及其他头痛(13)颅神经痛和中枢源性面痛(14)其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛诊断与鉴别诊新(一)病史采集包括头痛的时间、性质、程度、部位与范围、频度(间歇性、持续性病程急缓、诱因和缓解因素、先兆情况、伴随症状等。详细了解有无失眠、焦虑、剧烈呕吐(是否喷射性)头晕、昡晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障得、感觉或运动异常、精神异常、意识障碍等相关症状。有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、脚、神病、痫病、神经症及限、耳、鼻、齿等部位疾病史以及家族史、*物接触史等内容。1.发病情况急性起病并有发热者多由各种颅内感染引起。急的头痛而无发热者，提示如蛛网膜下腔出血、颇内静脉窦血栓形成、腰穿后头痛、代谢紊乱等。慢性进行性头痛并有内压增高的症状应注意颅内占位性病変、良性内压增高、鼻窦炎等。长期的反复发作头痛或搏动性头痛，多为偏头痛、头痛型癫痫、高血压、颅内血管畸形、屈光不正、神经官能症。青少年可因焦急、情绪紧张而发生肌紧张性头痛。2.头痛部位侧性头痛多为偏头痛、枕神经痛、眶上神经痛。头痛在病灶附近如眼源性头痛局限于眼周、前额、部，多为浅表性。鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛且头痛部位也在病灶周围。内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病変的头痛部位不一定与病変部位相一致，小脑幕以上的疼痛多位于病灶同侧，以额部为多，向部放射。小脑幕以下的疼痛多位于枕后。全身性或内感染性疾病的头痛常涉及整个头部。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有须痛。3.头痛的程度与性质三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为烈。原发性三又神经痛表现为颜面部发作性、短暂的电击样疼痛。咽后部发作性疼痛向耳后及枕部反射要考虑舌咽神经痛。脑肿瘤的痛多为中度或轻度，为深部钝痛。高血压性、偏头痛、血管性及发热性疾病往往为搏动性头痛。颅内感染和颇内压增高表现为胀痛。肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或夹样痛。4.头痛的时间血管性头痛多在午后较重。颅内占位性病変往往清晨加剧。脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。眶上神经痛、额炎上午重下午轻。鼻窦炎的头痛夜间较重。丛集性头痛常在晚间发生。幼儿头痛以感染性和器质性疾病为主、学龄儿头痛则感染、颅内压增高、偏头痛、屈光不正紧张性头痛多见。5.加重、诱发及缓解因素咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。饮酒可诱发偏头痛，但可使紧张性头痛缓解。丛集性头痛在直立时可缓解。眼源性头痛可随用眼情况增多而加重，注意眼睛休息和保护后可缓解。肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧。6.伴随症状①头痛伴剧烈呕吐者常为内压增高的表现，多见于颅内肿瘤，伴有明显发热者应考虑颅内感染，如脑膜炎，脑膜脑炎。头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。②头痛伴眩晕者见后颅凹病变，如小脑肿瘤、桥小脑角脑膜瘤、椎一基底动脉缺血、小脑脓肿。③头痛出现精神症状者应注意颅内肿瘤，如头痛伴有神志淡漠或欣快，可能为额叶肿瘤。伴有面色苍白、多汗、恶心、呕吐、心跳等自主神经症状可能为络细胞瘤。④头痛突然加剧并有意识障得者提示可能发生脑。⑤头痛伴视力障碍者或其他眼部症状可见于青光眼或脑肿瘤，可有视力减退或视力模糊。血管性头痛发作前可有视觉先兆，如闪烁性暗点、偏盲等。⑥头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。⑦头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形脑内寄生虫病或脑肿瘤。（二)体格检查由于儿童或婴幼儿不能配合检查，检查应安排在对孩子没有威胁感和其乐意的环境中进行。1.头颇检查包括头颅的大小，形状。塔状头或尖头提示颅缝关闭过早，小头畸形。前额宽大提示脑积水。方头或盒式头提示慢性硬膜下水肿。颅内压增高和上矢状窦血栓可导致头皮静脉曲张。后持续存在提示脑积水或先天性甲状腺功能低下。当有骨缺损时可触到缺损部位，骨软化时挤压有乒兵球样感觉。大脑中动脉或Galeni静脉的动静脉畸形用听诊器可以听到较响的杂音。脑积水、肿瘤、硬膜下积液或化脓性脑膜炎导致的颅内压增高常产生明显的颅内杂音。2.脑神经①嗅神经:儿童颅底和筛板骨折额叶肿瘤可导致嗅觉丧失。②视神经:视神经乳头和视膜的检查是神经系统检查的重要部分，对于内高压的判断具有重要意义。伴视力障碍者或其他眼部症状可见于青光眼或脑肿瘤，可有视力减退或视力模。通过让儿童观察一个会闪光的光源可以检查儿童眼运动的过程，以确定是否存在复视、限球震，眼斜视阵(无规律的眼球急速摆动，常由神经细胞瘤或病*感染所致)。③其他包括患儿的意识状态，如睡、昏迷、烦躁惊厥等，有无脑膜刺激征如呕吐视神经乳头水肿。是否有颈部抵抗病理反射征、肢体或神经受累的表现。是否有头皮外伤，发热等情况。(三)实验室检查1.脑脊液检查考虑倾内病变时，要做腰穿检查脑液情况，但应当注意内高压的患做腰穿时可能导致发生生命危，腰穿前要注意有无前国降起，神经乳头有无水。具体项及意义如下：(1)液压力:为(40-mnmnli-o)新生儿为(m)静脉压试验(Queckenstedt试验)用手压双侧頭静使内静脉系统充血而致内压力增高，增高了的压力传达到接于腰穿针的压力玻管上，可引起液面的明显升高，放松压后液面迅速下降。当横管有使阻时，压追后液面上升，下降缓甚成不下降(2)液色:正常脑育液为无色水样液体。红色见于下腔出血、出血使下血等。如腰椎穿刺时观察到流出的液先红后转无色，为穿提伤性出血。*色见于陈旧性网下出血及出血、包囊性硬膜下血、化性膜炎、脑膜粘连、塞、推管阻、脑、脊严重的结核性膜炎、各种原因引起的重症*、心功能不全、含铁血*素沉着症、胡ト素血症、早产几等。乳白色见于化性炎。微绿色:见于绿脓单胞性脑膜变、甲链球菌性要炎。褐色或色:见于中神系统的黑色素、黑色素肉等。(3)透明度检查正常脑脊液液清晰透明。微混:常见于乙型、灰质炎。混浊:常见于化性膜炎、结核性脑膜炎等。毛玻璃状:常于结核性脑炎、病*性等。凝块:见于化性脑膜炎*、脊灰质炎等。薄膜:常见于结核性膜炎等(4)细胞计数:儿童:(0-15)x10/L新生儿(0-30)x10/L。细胞数明显增高(＞x10/L):常见于化脓性脑膜、流行性脊膜炎。中度增高(＜x10/L)常见于结核性脑膜炎。正常或轻度增高:常见于浆液性脑膜炎、行性脑炎(病*性脑炎)脑水肿等。(5)白定性、定量试验正常参考值为阴性。脊液蛋白明显增高(++以上)常见于化性脑要炎、结核性脑膜炎、脊腔等中神经系统性及其转移、出血、蛛下腔出血及梗阻等。脑液蛋白轻度增高(+～++):常见于病*性、细菌性脑性、乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑血管梅*、麻痹性痴呆、脑血栓形成等。蛋白定量:正常值椎穿刺:0.15-0.45g/L，早产儿0.04-0.3g/L,新生0.-0.12g/L,儿童0.01-0.02g/L。化脓性脑炎，流行性脑膜炎蛋白质白质含量为3-6.5g/L:结核性膜炎刺激症状期蛋白质含量为0.3-2.0g/L.压追症状期为1.9-7g/L.麻痹期为0.5-6.5g/L。脑炎蛋白质含量为0.5-3.0g/L。引起脑液循环阻塞的疾病，如炎髓蛛网膜炎和脑肿瘤等其蛋白质含量可在1.0g/L以上;脑软化、脑肿瘤、退行性病变等，脑液可增至0.25~0.8g/L。多发性神经根炎、浆液性脑膜炎、脑脊梅*、麻痹性呆、脑出血、脑塞、蛛膜下腔出血、流行性脑膜炎、脊髓灰质炎等脑脊液蛋白亦增加。(6)细胞分类正常范围红细胞:无或少量。淋巴及单核细胞:少量。上皮细胞:偶见。其他细胞：无。红细胞增多常见于脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓、硬膜下血肿等。淋巴细胞增多见于结核性脑真菌性脑膜炎、病*性脑膜炎、麻痹性痴呆、乙型脑炎后期、脊髓灰质炎、种、脑出血、多发性神经根炎。中性粒细胞增多见于化性脑膜炎、流行性脑脊膜、流行性脑炎、脑出血、脑肿瘤、结核性脑膜炎恶化期。嗜酸性粒细胞增多:见于寄生虫性脑病等。单核细胞增多:常见于浆液性脑膜炎。吞噬细胞:常见于麻痹性痴呆、脑膜炎。肿瘤细胞:见于脑、脊髓肿瘤。白血病细胞:见于中枢神经系统白血病。(7)蛋白电泳:前白蛋白增高:常见于舞蹈症、帕金森病、手足徐动症等;前白蛋白减少常见于膜炎。白蛋白增高:常见于血管疾病，如脑梗死、脑出血等;白蛋白减少见于脑外伤急性期。α1-球蛋白增高:常见于膜炎、脑脊灰质炎等。α2-球蛋白增高:常见于脑肿瘤，转移癌、胶质等。β一球蛋白增高:常见于某些退行性变如帕金森病、外伤后偏瘫。r-球蛋白白增高:常见于脑胶质瘤，重症脑外伤、视神经脊髓炎、多发性硬化症、脑部感染、周围神经炎等。（8)生化指标:葡萄糖定量儿童3.1-4.4mmol/L;新生儿儿:3.9-5.0mmol/L。脑脊液萄糖增高:常见于餐后或静脉注射葡萄糖后、血性脑脊液、糖尿病、脑干急性外伤或中*、早产儿或新生儿等。脑脊液葡萄糖减低:常见于急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、神经梅*、脑瘤、低血糖等。氯化物测定：儿童:～mmol/L;婴儿:～mmol/L。增高:见于慢性肾功能不全、肾炎、尿*症、浆液性脑膜炎及生理盐水静脉滴注时。减低:见于流行性脑膜炎、化脓性脑膜炎等细菌性脑膜炎，尤其是结核性脑膜炎时最为明显。病*性脑炎、脑脓肿、脊髓灰质炎、中*性脑炎、脑肿瘤等，氯化物含量稍低或无显著变化。2.影像学检查(1)头CT:头CT是诊断头痛颅内原因的一种重要方法，儿童进行头颅影像学检测一般比较困难，患儿大多不配合，需要进行镇静。可使用肌注苯巴比妥或口服水合氯醛。CT扫描可以了解脑积水、硬膜下积液、脑萎缩、颅内钙化、颅内血、脑肿瘤。脑梗死等病变。(2)头MRI:适合检查新生物、脑水肿、脱髓鞘病变、变性疾病和先天异常。特别是位于颅后窝和脊髓的病变。(3)放射线核素脑扫描:对于诊断疱疹性脑炎和脑脓肿非常有价值。(4)单光子计算机辅助断层扫描(SPECT)有助于儿童脑血管性疾病(系统性红斑狼疮入疱疹性脑炎、局灶性癫痫样放电及复发性脑肿瘤的定位。(5)数字减影脑血管造影术:对诊断动静脉畸形、动脉瘤、动脉闭锁以及动脉血栓形成非常有效。(6)头颅超声:仅用于检查前囟未闭的患儿，可用于诊断内出血、脑积水、颅内肿瘤。3.脑电图棘波和慢波与癫痫有关。局灶性棘波常与刺激性病变有关，包括囊肿、生长缓慢的肿瘤和神经胶质瘤。局灶性慢波考虑血肿、肿瘤、梗死或局灶性感染等局灶性病变。弥漫性波提示代谢性、炎症性或较广泛的病变。(四)相关疾病的诊断与鉴别诊断头痛需要根据病史体格检判断是原发性头痛还是继发性头痛。再根据相关的实验室检查进一步明确诊断。一般突然发生的剧烈头痛要考虑颅内出血;逐渐加重的头痛要考虑颅内占位性病变、硬膜下血肿;伴有发热、脑膜刺激征的头痛要考虑颅内感染、系统性感染、血管炎、菜姆病、结缔组织病;由咳嗽、用力和Valsalva动作诱发的头痛要考虑蛛网膜下腔出血、颅内占位性病变;癌症或AIDS患儿新出现的头痛要考虑肿瘤转移，机会性感染。1.偏头痛偏头痛是一种常见多发病，表现为反复发作、间歇性头痛。至少有以下3个症状或伴随症状:腹痛、恶心或呕吐、单侧定位、搏动性头痛、伴随先兆症状(有视觉、感觉、运动及情绪的改变)阳性家族史、睡眠后缓解。学龄儿童的发病率为4％。临床可分为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、变异型偏头痛、复杂型偏头痛。①无先兆偏头痛头痛时不伴随先兆，在儿童偏头痛中最常见。每次发作1-2小时，典型者为偏侧搏动性的中-重度头痛，多伴恶心、呕吐、畏光和畏声等、头部活动可加重头痛。②有先兆偏头痛先兆症状表现为视觉、感觉、运动及情绪的改变。包括视物模糊、盲点、闪光幻觉、视物变形、不规则。感觉眩晕或头重脚轻、手脚麻木、口周感觉异常。构音障碍、共济失调。③变异型偏头痛:如偏头痛等位征(儿童周期性综合征)表现为周期性呕吐、腹型偏头痛、良性阵发性眩晕。④复杂型偏头痛:包括基底动脉型偏头痛，主要表现为脑干症状如眩晕、耳鸣、复视、视物不清、盲点、共济失调和枕部头痛。此外还有眼肌型偏头痛、偏瘫型偏头痛等类型。2.紧张性头痛(tension-typeheadache，THC)又称为压力性头痛或肌紧张性头痛，在青春期前儿童中发病率为17％。发病与焦虑。抑郁、应激、紧张和疲劳等因素有关。多在学龄期较大年龄开始发病，典型疼痛位于双枕颈部、额颞部、全头呈帽圈样分布，伴有压迫感和紧箍感的胀痛，疼痛部位可有肌肉压痛，头发牵拉痛、头颈背肌肉僵硬感，可伴有焦虑、失眠、注意力无法集中和学习成绩下降等参考文献：《儿科临床思维》《中国实用儿科学杂志》《儿童危重症医学》等anlia