今天是3.8
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一定要平安归来
ECMO医院的历史—33年历史ECMO虽然通过COVID19救治这样一种形式进入国内公众视野，在中国医院的ICU，ECMO的历史也不算太长。然而，它在瑞典已经有了33年历史，我们可以从别人的经验中学到有用的知识。
Karolinska医院的ECMO的项目始于年，首先在位于斯德哥尔摩的St.G?ran’s医院开展，主要治疗新生儿和儿童患者；年开始在成年患者推广应用。年医院和ECMO部整体合并到了Karolinska医院，现在ECMO中心新址在AstridLindgren医院的儿童ICU。
从年起，中心开始使用特别设计的移动式ECMO装置对正在接受ECMO治疗同时又需要运输的患者进行生命支持。这种方法出现后，开创了院际ICU特需ECMO支持的患者的转送，包括救护车，直升飞机或固定翼运输工具（fixed-wingvehicle）。
此外，移动ECMO对院内的病人运送也有很大帮助，最最常见的就是运送患者到放射科进行特殊的影像学检查，而一般的日常检查都是在ICU床旁完成的。至年在美国和欧洲，大约有所ECMO中心，但具备移动ECMO能力的仅为少数。
ECMO治疗过程中的紧急情况接受ECMO治疗的患者发生并发症的风险极高。据一项大型多中心研究报告，严重并发症的发生率每例患者在1.8~2.1。引起并发症的原因可追溯到严重的基础疾病，但也与ECMO的自身过程有关。
正在接受ECMO治疗的患者中，大量的发病与死亡病例与脑出血（ICH）或脑梗塞有关。颅内并发症的危险因素为ECMO前有过窒息和低血压，在ECMO开始时结扎右颈总动脉和颈内静脉，ECMO治疗过程中出现血小板减少症、凝血功能障碍和体循环高血压。虽然中枢神经系统病变是最常见的主要并发症，但是，需要在ECMO的同时进行紧急治疗介入的致命胸部并发症，新生儿的发生率为9%，成人为8%。在ECMO前接受过外科手术，穿刺，和留置胸管等明显增加了出血的风险，接受过先天性膈疝修补术的新生儿，在ECMO治疗中胸腔出血占30%。由于全身抗凝和凝血功能障碍，所有病例都观察到曾发生胃肠道、腹腔和后腹膜出血。
当病人正在接受ECMO治疗时，由于镇静、呼吸支持、辅助循环和间断的肌松用药，进行临床评估是极其困难的。因此，出现可疑的并发症时，影像学诊断是必须的。
在用ECMO患者之影像学概论对在用ECMO患者进行影像学检查，包括胸片、超声、CT和MRI.
01胸部照片在治疗在用ECMO患者中，放射科医生扮演重要角色。作为对这些患者的特别临床监控，会摄取一系列床边胸片。胸片对评价以下内容是非常重要的：ECMO管道的位置、气管插管（可能多条插管），以及其他任何可能用到的插管；监测肺部病变的严重程度，评估潜在问题，如气压伤的发生或快速进展的胸腔积液等。
第一张胸片非常重要，它需确认ECMO管道的位置是否正确，以保证充足的血流率，并有助于减少可能的并发症。静脉引流管的头端通常位于右心房，（在VAECMO模式时）动脉回流管的头端投影在主动脉弓无名动脉的起始处（图1）
图1.因败血症接受VAECMO的新生儿胸片，显示静脉ECMO管道的头端在右心房（白箭所指）；动脉管道刚好投影在主动脉弓上方（黑箭所指）
当患者刚开始上ECMO是，肺部的密度会典型地增高，胸片显示“病变比原来变得更糟糕了”（图2a），常常会看见肺部全变白了（whiteout，如乳白天空）。这种改变通常发生在上ECMO后的数小时内。最可能的原因是，由于把原来最大的高压通气支持转换成ECMO加最小通气设置，而导致了肺泡水肿和不张。此外，上了ECMO后，血液大面积接触人工滤膜，炎症介质被瞬间激活，引起毛细血管通透性增加，使肺泡内液体增多。
然而在起初的肺野密度增加后，会出现肺野致密程度与ECMO所需血流之间的一种关联。在提高ECMO的流量时，此时拍摄的胸片肺野密度一般都表现得变差了，但临床指征却改善了；当ECMO的流量降低后，胸片的表现会改善。
图4.胎粪吸入综合征新生患儿，接受VVECMO治疗后系列胸片。a.开始ECMO治疗后起初两肺呈致密的实变；b,c.两肺后来逐渐变清，与临床症状改善保持一致；d.撤ECMO后第一张胸片。双腔VV通道的头端位于右心房（黑箭）。
在ECMO治疗中，如果临床状态稳定，每日常规胸片对提供额外的信息看起来没有什么帮助。但是，如果临床状态变差，胸片常能帮助发现原因，如各种管道的位置异常或脱落，积气，或快速增多的胸腔积液。接受ECMO治疗的患者如出现快速增加的胸腔积液常提示血胸，原因可为抗凝治疗或ECMO诱发的凝血障碍。
01超声检查超声检查常用于评价ECMO治疗患者，由于其可移动和无辐射，尤其后者对儿童和新生儿尤为重要。
头颅超声头颅超声常规用于ECMO治疗前后评价新生儿的脑部。插管前，超声检查主要用作排除之前已有的出血，插管后有可能会增多。在绝大多数的治疗中心，颅内出血的证据＞I-II级（IV级评分系统），都是ECMO的禁忌症。
在新生儿，开始ECMO后，第一天发生颅内出血的风险是最高的，85%的出血都发生在ECMO开始后的72小时内，几乎所有出血都在5天内发生。迟发出血全部与明显的临床神经系统改变或多器官衰竭伴随。因此，第3-5天内推荐每天进行头颅超声检查，之后可以根据临床变化而定。
在ECMO治疗中观察到的颅内出血的少见表现和分布及出现快速增多，可能与使用肝素和ECMO诱发凝血障碍有关。在一些新生儿，值得