柯华李医院新生儿科
本文摘自《中国小儿急救医学杂志》年5月第23卷
研究显示新生儿脑损伤以及神经系统疾病与胎盘病理改变有明确的相关性，但目前国内对胎盘病理检查还不够重视，很多地方胎盘送检率很低，导致一些新生儿母源性疾病不能及时诊断。引起新生儿脑损伤的胎盘病理异常包括胎盘功能不全、胎盘感染、胎粪污染、胎盘种植异常以及双胎胎盘血管吻合等。这些胎盘病理异常可导致胎儿、新生儿缺氧缺血或早产儿发生脑损伤。
1.胎盘功能不全和脑损伤
1.1胎盘功能不全的分类胎盘功能不全分为胎盘成熟障碍和胎盘循环障碍，可造成胎儿、新生儿缺氧缺血或早产。
1.1.1胎盘成熟异常胎盘成熟异常包括：胚胎型绒毛、不一致性发育迟缓型、一致性发育迟缓型、分支缺陷、中央周围血管形成不连贯、绒毛膜血管病、闭塞性血管病等。
1.1.2胎盘循环障碍胎盘的循环障碍影响胎盘功能者，几乎都系母体因素所致，并非胎盘本身原发性病变。若病变范围超过10%以上胎盘组织，则可能对胎儿有影响，病变范围累及1/3以上胎盘组织，则可危及胎儿生命。
1.1.2.1母血循环障碍引起的病变
(1)底蜕膜血肿亦称胎盘后血肿，位于胎盘底板和子宫壁之间，系正常种植的胎盘早剥的结果。发生率约为4.5%，在并发重度妊娠期高血压时，其发生率增高3倍。根据血肿大小不同和是否合并胎盘梗死，围生儿死亡率为30-60%。新鲜的血肿质软、鲜红色，容易与胎盘分离，多系分娩时形成；陈旧的血肿呈棕黑色，附着于边缘带或中央带母体叶的母体面，质较硬，与胎盘粘连不易分离。
（2）胎盘梗死系进入绒毛间隙的母体血流阻断引起的局部缺血性绒毛坏死，可由于孕妇全身性或局部性血管病变使蜕膜螺旋动脉痉挛、狭窄或闭锁而引起。胎盘梗死常见于妊娠期高血压、原发性高血压、慢性肾炎以及糖尿病伴小血管病的孕妇胎盘中。从组织形态上看，近期的急性梗死显示绒毛互相紧密挤压，绒毛间隙几乎完全消失，绒毛毛细血管极度扩张充血，故又称红色梗死。陈旧性慢性梗死也显示大量挤压的绒毛，绒毛的合体细胞有不同程度的退变，毛细血管闭锁甚至消失，故又称白色梗死。一般面积小于5%的梗死不会影响胎盘功能，而梗死范围在10%以上者则可能对胎儿造成较大威胁。
1.1.2.2子血循环障碍引起的病变
（1）绒毛间血栓是母胎双方的血液混合形成，母体蜕膜静脉血栓、蜕膜静脉破裂、螺旋小动脉病变或血栓形成以及胎儿血液通过血管合体膜上的裂隙漏出进入绒毛间隙，不含绒毛成分。
（2）干绒毛动脉血栓形成导致干动脉闭塞，在胎盘上产生一个界限清楚的无血管绒毛区。糖尿病孕妇所生婴儿有血栓形成倾向，另与母体血清内存在抗血小板抗体有关。由于胎盘有很强的代偿功能，因单个干绒毛动脉血栓形成而受累的绒毛尚不到整个胎盘的5%，对胎儿影响不大，仅偶见于多发性血栓使以上的绒毛受累时，可导致胎儿窘迫甚至死亡。
1.2胎盘功能不全和脑损伤无论是胎盘成熟障碍还是循环障碍，主要是由于胎盘绒毛、间质、血管等发育异常引起，从而影响胎盘供血，最终导致胎儿在宫内缺氧缺血、分娩时发生窒息，引起新生儿缺氧缺血性脑损伤。缺氧缺血性脑损伤的病理类型取决于缺氧缺血事件的性质和持续时间，若为逐渐发生的不完
全模式，首先发生器官间的分流（潜水反射），以保证心脑血供，随着缺氧缺血持续，血压下降，血流重新分布（脑内分流），即大脑半球的血供由于前脑循环血管收缩而减少，而丘脑、脑干和小脑的血供则由于后脑循环血管扩张而增加。因此损伤的易感部位在大脑血供的分水岭区域，足月儿为大脑皮质的矢状旁区，早产儿则以脑室周围的白质损伤最为明显。若缺氧缺血为突然发生的急性完全性模式，二次血流重新分布的代偿机制失效，脑部损害则以丘脑、脑干、基底节为主。因此，对于足月或接近足月的产时缺氧缺血或窒息的新生儿，由于矢状旁区损伤所致的舞蹈症样椎体外系运动障碍型脑瘫，是与急性产时缺氧缺血事件相关的唯一脑瘫类型，而痉挛性偏瘫、痉挛性双瘫和手足徐动症样椎体外系脑瘫都不可能是急性产时缺氧缺血的结果。
2.胎盘感染和脑损伤
2.1胎盘感染的病理感染是早产的主要原因，也被认为是胎儿脑损伤导致脑瘫的主要原因，其中以上行性感染最常见。轻度感染时可无明显异常，严重时羊水混浊，有恶臭，羊膜失去光泽、污浊、水肿、质脆。病理上表现为绒毛膜羊膜炎，包括临床型和组织学型，临床型绒毛膜羊膜炎是指妊娠期子宫及内容物出现感染，发生率为10-20%；组织学型绒毛膜羊膜炎系指胎盘以及胎膜出现多型核白细胞浸润，该型常缺乏临床表现，而表现为慢性和亚临床型，占早产儿的60%以上。
与早产儿密切相关的病原体有族链球菌、梭形杆菌属和消化链球菌，而与足月儿有关的病原体是族链球菌、梭形杆菌属、大肠杆菌、类杆菌属和脲原体属。在感染的胎盘组织切片上难以识别微生物，而革兰染色也鲜有帮助。某些特殊少见的病原体如李斯特菌属、念珠菌属、梭形杆菌属和某些球菌，经特殊染色，在显微镜下仔细检查也可能被发现，不同的病原体感染与新生儿不同的神经系统结局密切相关。
2.2胎盘感染与脑损伤越来越多的证据显示，内*素和释放的炎症因子可能直接损伤胎儿的脑组织，特别是脑室周围白质，尤其是肿瘤坏死因子的释放增加已被认为与脑损伤密切相关，它对少突胶质细胞前体细胞的增生和分化成熟以及髓鞘化均有抑制作用，因此在高浓度时可引起少突胶质细胞前体细胞的丢失或功能障碍，是脑白质软化发生的基础。脑白质损伤的主要病理特点是脑白质凝固性坏死，坏死部位出现反应性星形细胞增生、小胶质细胞浸润、少突胶质细胞丢失、髓鞘损害和轴突损伤。近年来的研究提示：脑白质中星形细胞和小
胶质细胞激活在介导炎症机制所致的脑白质损伤中可能起了重要作用。星形胶质细胞除有输送营养物质给神经元、引导未成熟神经前体细胞迁移、清除代谢产物作用外，还与脑特定区域内的血管发育和血脑屏障的形成密切相关；小胶质细胞则是与巨噬细胞同源的中枢神经系统细胞，具有强大的吞噬作用。近年来还发现，脑内小胶质细胞和星形细胞也是脑脊液的抗原递呈细胞和免疫效应细胞，在非激活状态下，它们在维持少突胶质细胞前体细胞存活和分化过程中起重要作用，但在炎症条件刺激后，它们又通过产生促炎症细胞因子而介导少突胶质细胞的损伤。因此，当胎盘、绒毛膜羊膜和羊水感染时，病原微生物和其代谢产物可刺激孕妇局部产生高水平炎症细胞因子，从而启动自发性羊膜早破和早产；同时这些细胞因子又可从绒毛膜羊膜通过胎盘和不成熟的血脑屏障
进入胎儿脑内，激活小胶质细胞和星型胶质细胞，进一步诱导胎儿脑组强产生细胞因子，从而破坏少突胶质细胞前体细胞而导致脑白质损伤。
3.胎盘种植和脑损伤
胎盘种植异常包括前置胎盘、粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘等，其中前置胎盘可因产前出血导致胎儿宫内缺氧或被迫早产。胎儿宫内缺氧引起的脑损伤前面已述。由于异常胎盘种植引起的早产儿脑损伤常包括出血性和缺血性脑损伤。生发基质脑室内出血和脑室周围出血性梗死是早产儿出血性脑损伤的主要类型；而脑室周围白质软化则为早产儿缺血性脑损伤的典型类型。不论是出血性还是缺血性脑损伤，绝大多数均发生于胎龄周或出生体重的早产儿。主要与缺氧缺血使脑血管自主调节功能受损、缺氧缺血时脑血流动力学变化及缺氧缺血再灌注氧自由基、兴奋性氨基酸及炎症介质的产生增多等有关。
4.双胎胎盘血管吻合和脑损伤
单合子单绒毛膜双胎胎盘中常有血管吻合，文献报道其发生率为85-90%。这种血管吻合大多数是两个胎儿的绒毛膜动脉形成直接的动脉-动脉吻合，少数为静脉-静脉吻合，极少数为动脉-动脉与静脉-静脉吻合，而有重要病理意义的是两个循环间动脉静脉吻合，从双胎之一的动脉至另一胎儿的静脉，吻合支经绒毛的毛细血管系统交通，从而形成胎胎输血综合征。
双胎输血综合征的发生率在单绒毛膜双羊膜型胎盘中为15-30%，围生期死亡率高达70%，主要和早产及生长迟缓有关，受血儿常有羊水过多，而供血儿常有羊水过少，双胎之一如在妊娠周后死亡，另一存活胎儿常有脑梗死及其他脏器如肝、肾损害，神经系统后遗症发生率为27%，原因有：（1）死胎的血液中富含凝血激酶，通过胎盘间吻合血管影响存活胎儿，导致慢性弥散性血内凝血，造成脑、肾损害；（2）死亡胎儿心跳停止，无血压，血液从存活胎儿流向死亡胎儿，造成存活胎儿血容量减少，致使其重要器官缺血坏死。其病理表现主要为供血胎儿的胎盘体积大、苍白，镜下显示绒毛粗大、水肿，绒毛毛细血管小而不明显，而受血胎儿的胎盘呈暗红色、多血、质韧，镜下显示绒毛毛细血管普遍扩张充血。
双胎输血综合征导致的脑损伤主要原因包括：（1）由于胎盘血管交通的压力阶差导致胎儿脑灌注压力不稳，引起脑部供血异常导致脑损伤；（2）心脏受累和血流动力学异常导致缺血性脑损伤，供血儿由于贫血和低灌注导致脑损伤，受血儿由于红细胞增多和血液淤滞导致脑损伤。其中8%病例经宫内MRI诊断有中枢神经系统损害，27%存活病例经影像学诊断有脑损伤。
5.胎粪污染与新生儿脑损伤
胎粪污染的胎盘可见与胎粪有关的脐带周围肌细胞核绒毛膜板血管的坏死。胎粪羊水污染可能会引起胎盘和脐带的血管收缩导致脑瘫。胎粪对于早产儿较足月儿危险性更高，文献报道早产儿胎粪污染者脑瘫发生率为41%；其作用途径有两方面：（1）其成分胆汁酸盐收缩脐带和胎盘血管，这一作用尚存在争议。（2）胎粪作为宫内感染的一个可能因素导致胎儿细胞因子的释放，如TNF-a、白细胞介素-1，白细胞介素-6，破坏脑室周围髓磷脂生成。
综上所述，异常的胎盘病理可影响胎儿的宫内发育并可导致新生儿脑损伤，严重影响了新生儿的存活质量，所以应积极做好产前预防和生后管理，把损伤程度降至最小。针对不同原因采取不同治疗措施，例如产前使用糖皮质激素促胎肺成熟、抗生素预防感染、抑制子宫收缩药物以延缓分娩等，生后维持呼吸及血压稳定、预防颅内出血、如有惊厥可以使用苯巴比妥钠镇静等。同时
分娩后积极完善胎盘病理检查对寻找新生儿脑损伤病因的意义重大。
参考文献略
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