患者男，47岁，既往体健，以"头痛一周，加重并抽搐一小时"为主诉入院。入院时查体:Bp/mmHg，呼吸不规律，神志不清，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，四肢刺激无反应，颈强。
急诊科值班医生李长喻初步判定为蛛网膜下腔出血(SAH)，给予降压治疗，密切
患者在等待会诊期间，突发呼吸停止，立即给予气管插管，机械通气。收入脑外科后，给予尼莫地平静点，患者逐渐恢复了自主呼吸和肢体活动，拔去气管插管。准备查脑血管CTA，以明确出血病因，决定下一步的治疗方案。
SAH是临床常见的急症，因为首发症状多种多样，容易误诊。如果出血量少，CT显示不明显，再加上部分患者头CT可能完全不显影，需腰穿才能明确诊断，故容易漏诊。临床上遇到突发头痛，尤其是枕部，项部疼痛，呕吐，或伴有精神症状者，都需高度怀疑SAH。如遇到不明原因的晕厥，抽搐的患者，也要考虑到SAH的可能性。临床上还遇到突发呼吸骤停及急性肺水肿就诊，后确诊为SAH者。
网络配图
SAH有潜在的脑血管痉挛的风险，尤其是环池周围充满血液者，更易引起急性脑干血管痉挛，造成中枢性呼吸衰竭。临床上遇到多例突发呼吸停止，需要建立人工气道和机械通气者。还有神志清楚，仅有头痛，而突发呼吸骤停者，基本上都有环池积血。因为脑血管痉挛可能是一过性的，经过积极治疗，患者呼吸功能可以改善，所以急诊室积极治疗非常重要，可为患者下一步的系统诊治赢得时间与机会。故临床上遇到此类患者，需高度重视，密切观察患者的呼吸等生命体征，不可因为急诊室的疏忽而影响了患者的预后。同时，尽早给予尼莫地平等钙离子拮抗剂，亦有利于预防脑血管痉挛的发生。
SAH患者病情加重的另一个原因就是再出血，SAH最主要的病因是脑动脉瘤。积极控制血压，降低载瘤动脉压力，有利于减少出血和预防动脉瘤再次破裂出血。此外，限制患者活动，积极镇静止痛，绝对卧床休息亦可减少再出血的风险。在患者病情允许的情况下，及时检查脑血管CTA，明确有无可以处理的脑动脉瘤，根据病情，决定手术方案，对患者近期及长期预后都至为关键。
投稿人：李长喻急诊科
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