入院后：心源性病因“浮出水面”
心电图
V1～V3导联QS型、T波双向，V4～V6导联T波浅倒或低平（图3）。
图3心电图
超声心动图
左房左室扩大，室间隔基底段增厚，左室前壁、心尖部运动不良，左室射血分数为55%。心尖部异常占位，可疑附壁血栓。二尖瓣、主动脉瓣少量反流（图4）。
图4超声心动图
心脏MRI
左室前间隔及前壁心肌变薄，运动减弱，左室心尖部占位。陈旧心肌梗死伴附壁血栓形成（图5）。
图5心脏MRI
冠状动脉造影
冠状动脉分布呈均衡型，左主干、回旋支、右冠状动脉未见异常，而左前降支近段内膜不光滑，可见血栓，管腔狭窄最严重的程度约为50%。
最终诊断
脑梗死（双侧额叶、左侧岛叶及基底节）；陈旧性脑梗死（右侧额叶及小脑）；冠心病（陈旧性前壁心肌梗死并左心室附壁血栓形成）；脂代谢异常；2型糖尿病。
治疗及转归
随着检查的完善，诊断陈旧性心肌梗死、左心室附壁血栓后，在神经科入院时处理的基础上，加以冠心病二级预防治疗，包括阿托伐他汀、美托洛尔、苯那普利等药物治疗。
抗凝治疗方面，先给予低分子量肝素治疗，后续口服华法林，维持抗凝国际标准化比率（INR）2.5~3.0。患者拒绝心外科手术取栓治疗。
出院半年时随访示患者恢复良好，没有再发脑栓塞事件。但由于条件所限，患者未回院行超声心动图复查血栓情况。
■总结
入院时患者的定性诊断为脑梗死，定位为左侧额颞叶，基础病变认为穿支动脉病变可能性大。由于患者既往“体健”，无心血管疾病及代谢性疾病史，因此，在患者入院时，神经科医生没有首先考虑心源性脑栓塞，认为脑动脉粥样硬化可能性大。
入院后心电图提示有陈旧性前壁心肌梗死、超声心动图又提示左室前壁、心尖部运动不良，说明患者存在血流淤滞、血栓形成的基础，结合患者大量吸烟、饮酒史以及实验室检查确诊2型糖尿病和脂代谢异常，进一步行心脏MRI及冠状动脉造影检查后最终确定患者为心源性脑栓塞。
这例患者的治疗策略与其他类型脑梗死基本原则相同，同时需要注意原发心脏病的治疗，防止再发脑栓塞。
由于心源性脑栓塞与脑出血关系密切，心源性脑栓塞90%伴脑栓塞后出血，而梗死后血管损伤和血流再灌注是导致出血性脑梗死的重要原因，因此，心源性脑栓塞患者的溶栓或抗凝治疗还存在争议。
年中国脑血管病防治指南推荐，脑梗死发病后3~6小时内，无溶栓禁忌证者可予尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）溶栓。心源性脑栓塞患者是否行溶栓治疗尚缺乏可靠的临床证据。心源性脑栓塞急性期易发生出血性脑梗死，宜坚持个体化原则慎用抗凝治疗。
（张丽丽整理，医院范琰副主任医师审校）
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