春节假期又要到了，作为医生还要忙着值班，越是放假偏偏越是忙碌。没有三头六臂，却要做到样样俱全事事精通！
今天就送大家一部「当值秘笈」，招招实用，凡事逢凶化吉！
往往最后一招是「必杀技」，别怪小编没提醒你哦~
1、基本原则
不要让别人左右你的情绪，认真细致工作、真诚对待每位患者，可预防医患纠纷；任何你判断情况可能不稳定的患者，立即建立一条静脉通道总是不会错的；不要依赖放射线医生的报告，他们有时会出错，所以不管多忙，一定要自己仔细看片子；套用一句豪斯医生里面的经典台词：“everybodylies！”有时候患者提供的病史或隐瞒或误导，要相信自己看到的，查到的；教科书上讲的什么疾病什么年龄好发只是个统计数字，实际临床上会碰到好多奇怪的不相符的病例，所以思维要开阔，什么都是有可能的；要让你的诊断能解释病人所有的症状、体征、辅助检查结果，否则应怀疑诊断的正确性。
2、实战举例：
1、任何可能造成腹部损伤的外伤患者不管当时超声多正常，患者状态多好一定要交待留观复查，很有可能复查结果令你大吃一惊，或出一身冷汗；
2、外伤后X线检查阴性的患者一定要告知其复查,尤其可能肋骨骨折，踝腕部一些有可能当时看不出来的部位,免得患者事后说你没诊断出来。
3、清创缝合时一定要用手触摸探查伤口内情况，以免透明异物残留；
4、久治不愈的干咳病人，要考虑咳嗽变异性哮喘可能；
5、面对抬入的或救护车送入或家属非常紧张的急诊病人你要做的是：1吸氧（百草枯除外）；2生理盐水建立静脉通路；3心电监护伺候；4评估生命体征，尤其是呼吸和循环；5若生命体征平稳可安抚家属及患者并询问病史完善相关检查做出初步诊断及治疗；6若生命体征不平稳立即给予紧急处理，通知护士准备好抢救，该会诊的马上会诊，能床边检查的项目尽快检查，同时简明扼要的向家属说明情况告知病危抢救有生命危险；7禁忌不评估生命体征就盲目外出检查；8遇特殊情况（无人陪护，没钱，车祸，有纠纷苗头，疑为被害，投*等情况）一定记得向上级医生或医务处或总值班汇报；9遇突发局面混乱或失控时，尽快躲避，防止被打，医院相关部门；
6、老年人突发心衰休克恶性心律失常，要排除急性心梗；
7、大腿小创口刀伤，神志尚清醒的病人，要带手套用手指进去探探是否有伤及股动脉可能；
8、腹部小创口刀伤，伴低血压，低脉压，快心率患者要考虑是否有心包积血可能；
9、住院卧床患者起床后突发呼吸困难、胸痛或呼吸心跳骤停，需高度怀疑肺动脉血栓栓塞；
10、机械通气患者突发氧合下降、呼吸困难，尤其在呛咳、吸痰后需高度怀疑气胸，因情况紧急，可行试穿抽气；
11、老年患者的肠穿孔、急性腹膜炎完全可能无腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、血象升高等表现，诊断性腹穿往往能发现此类患者休克的原因；
12、中老年病人，高血压病史，突发头晕加重，四肢肌力及肌张力正常，不一定就是单纯血压升高，也可能发生了腔隙性脑梗，千万不要开点降压药就放病人走了；
13、定位不明确的腹痛，即使无板状腹，如伴肠鸣音消失，高度考虑胃肠穿孔；
14、凡35岁以上（女性绝经后），上腹部以上疼痛不适的，均应做心电图，已有血的教训；
15、育龄女性在拍片前一定要问是否怀孕！而且要记录在病历上，免得不必要的麻烦；
16、药敏史、月经史绝对要在病历上写清楚；病情变化随时记录，用药检查三思而行，多请示，多看病人几回；教授常常教导：能做的检查，一定要做；能不处理的，就不要处理了；
17、创伤病人按“CRASHPLAN”顺序体查，不容易漏项，体检后方可写体查，特别是心肺听诊，没做的不要胡乱臆测；三基基础一定要牢固；
18、多掌握些危重病学评分，病情轻重心里有数，但不能绝对盲目相信指南；
19、一定要亲自诊查病人，他人未必可靠，时常有意外的收获；
20、同事、患者关系要搞好，最坚强的盾可能从内部攻破，三分真病，七分心病，认着体贴照顾好病人；保护同行，保护自己，保护病人；
21、身边有记录本、数码相机、U盘，把身边重要的资料留下来，经常整理，收获不小；
22、看病后，多总结、多看书、多查文献，设立专题，建立团队，逐一攻破；
23、善待实习、进修医生和护士，没准人家一句话就是你的救命稻草；想想当初自己是怎么过来的；
24、治疗效果特好的甲亢一定要注意排除合并桥本甲状腺炎；
25、学龄前期儿童阵发性脐周痛伴发热要注意肠道寄生虫病伴感染；
26、青少年或学龄期儿童腹痛要注意过敏性紫癜（腹型）注意查体；
27、老年人腹痛如果症状重于体征，B超心电图无异常要注意可能肠系膜栓塞小肠坏死。如果有房颤就更要注意了；
28、青年女性，昏迷但生命体征平稳，各项检查正常，瞳孔大。偶有烦燥要注意吸*或迷幻药（氯胺酮类）中*；
29、对于全身乏力的患者，除了查血钾，血糖外，还应该查T3，T4，TSH，有时候甲亢也可以低钾；
30、年青患者忽然面色苍白，低血压，要考虑到急性消化道出血；
31、对呼吸困难，呼吸不快，肺部没啰音，呼气相没延长，神智不清的患者，不能排除哮喘，一定要问其家属有没有哮喘病史，有可能是重症哮喘；
32、腹痛病人，肾区扣痛，B超提示结石的病人，不能想当然就是肾绞痛，有时很有可能是阑尾炎，胰腺炎或其它疾病，要注意观察排除其它疾病，检查最好多做；
33、婴幼儿气促，首先看是不是鼻屎多而塞住了；
34、老年患者肺炎，不一定有气促咳嗽，有时仅表现为纳差，要注意肺部听诊；
35、上腹痛总是在平卧位时发作，站起来后好转，注意滑动型食管裂孔疝；
36、眩晕，头昏，头晕，晕厥鉴别要明确：
眩晕：机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍。表现为突发性的自身或外物按一定方向的旋转，浮沉，漂移或翻滚感；
头昏：以头脑昏昏沉沉不清晰感为主；
头晕：间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳定感；
晕厥：突然发作，意识丧失时间段，不能维持正常姿势或倒地，在短时间内恢复；
37、急腹症的病人，若先发热或呕吐，然后才出现腹痛，一般不符合急性阑尾炎。阑尾炎症状往往按下列次序出现：脐周或中上腹部疼痛，恶心、呕吐，腹痛转移或集中在右下腹，右下腹明显压痛——体温升高——白细胞增高与核左移现象；
38、女性患者，如出现急性腹痛，除前面多位战友提到的要验HCG外，还要问问问白带情况如果有发热白带增多、型性状改变、异味，需考虑急性盆腔炎可能；
39、出现5P症（急性动脉栓塞临床表现可以概括为5P征，即疼痛pain，感觉异常paresthesia，麻痹paralysis，无脉pulselessness，苍白pallor.）时需要考虑到腹主动脉夹层骑跨髂总动脉；
40、注意给病人常规做大便隐血试验，会减少漏诊和误诊；
41、对于四肢无力的患者，有多尿、高血压时，要想到原发性醛固酮增多症；
42、冠心病患者突然出现胸闷气促，不能仅仅往左心衰方面想，要留意气胸，注意双肺呼吸音变化，教训教训；
43、剧烈头痛病人做头CT正常者不能排除蛛网膜下腔出血，可能是量少未显影；
44、抽搐大发作既往无癫痫病史的患者要考虑*鼠强中*；
45、低钾血症要想到是否有钡中*；
46、腹痛患者常规查尿液分析，要想到糖尿病酮症所致腹痛可能；
47、符合肠梗阻症状者要想到是否为嵌顿疝所致，查体要充分暴露腹股沟区；
48、上腹痛也可能是气胸的唯一症状；
49、高血压患者反复发生皮疹，尤其伴有舌肿胀者，应注意ACEI的血管神经性水肿；
50、腹痛急诊，以手捂腹者考虑外科性腹痛；腹痛急诊，以手压腹者考虑内科性腹痛；
51、有糖尿病史，不明原因昏迷者，城市患者首先排除低血糖，农村患者首先排除高渗性昏迷或酮症酸中*（前者经济条件较好，多长期服药；后者经济较差，常未用药）；
52、不明原因反应迟钝的老年患者，首先排除脑血管意外，其次排除肺部感染；
53、年轻女性情绪变化后大声呼叫呼吸困难者，首先排除过度通气综合征；
54、查看心电图时，先看心律而非心率；
55、胸痛鉴别诊断中按“严重性、紧急性和预后好坏”排序，排在最前的几个病种是：主动脉夹层瘤（破裂）——急性大面积心梗——肺大血管栓塞——张力性气胸——急性心包填塞——膈疝——胸部肿瘤。另外注意腹部膈下病变导致胸痛的病变；
56、外伤患者迅速判断病情时首先要排除的疾病有：“脊髓损伤、颅脑损伤、胸腹部闭合伤（心、肺、肝脾肾）、骨盆挤压伤（尿道损伤或髂部血管损伤引起的失血性休克）”；
57、脐周痛、腹泻的患者一定要看看是否有皮疹，警惕过敏性紫癜，注意与急性阑尾炎鉴别；
58、临床常见育龄女性，小便后突发下腹部疼痛，呈剧疼，B超提示卵巢囊肿楴扭转，当然还需排除结石；
59、昏迷查因：记住“AEIOU”、“低低糖肝暑”：A—脑动脉；E—精神神经；I—传染病；O—中*；U—尿*症；低—低血糖；低—低血压、低血钾；糖—糖尿病；肝—肝病；暑—中暑；
60、咯血，呕血，不要忘了检查口腔，不除外口腔出血情况；
61、急诊高血压，既往无病史，请稍为观察片刻，不要急于减压，那可能只是假象；
62、上腹激烈疼痛，请查肝胆脾B超：腰腹痛弯腰来诊，请查泌尿B超；痛来痛去痛到右下腹，阑尾B超跑不了；
63、小姐模样腹痛来诊，要查HCG、妇科B超；小姐模样昏迷来诊，先考虑酒醉或迷幻药过量处理，但不要忘了去查个头CT；
64、“一旦得骨髓炎，永远得骨髓炎”：探讨疾病预后问题；鉴于骨髓炎感染的类型和特征，其随时都可能复发。但骨髓炎确切的复发率并非%；
65、“骨髓瘤的3个无：无发热、无脾肿大、无碱性磷酸酶升高”：探讨疾病诊断问题：通常在血液系统肿瘤中，发热和脾肿大是常见的症状，但是无并发症的骨髓瘤不然。破坏骨骼的肿瘤可导致碱性磷酸酶升高，但骨髓瘤中碱性磷酸酶不高。如果患者出现发热，则存在感染；如果有脾大，需要考虑淀粉样变性或者POEMS综合征；碱性磷酸酶升高，则考虑有骨折；
66、如果一个COPD患者有杵状指，应该检查CT，不伴有肿瘤的COPD很少出现杵状指；
67、40岁以下的帕金森患者应查肝功能，需要考虑Wilson病的可能；
68、慢性对称多发关节炎如果不累及臀部和双肩，可能为痛风；
69、对于缺铁的成年患者，除非可以证实为其他疾病，否则该患者存在出血；
70、只有10%的肺栓塞起源于上肢；因为上肢静脉有更多的组织型纤溶酶原激活物；
71、如果一个胸疼患者出现“休克样表现”伴有血压升高，那么诊断应该是主动脉夹层；
72、如果无牙疼患者发生肺脓肿，除非可以证实是其他疾病，否则是肺癌；
73、结核性胸水病人治疗中，出现双下肢迟缓性瘫痪，除考虑低血钾，异烟肼所致周围神经炎，还要考虑格林-巴利综合征和胸/腰椎结核。虽然椎体结核少见，但教训深刻；
74、昏迷谨防低：低血压、低血糖、低血钠、低血钾、低血氧、低PH；
75、水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留；
76、头晕头痛的病人，嘴巴有点歪，要除外低血糖导致的舞蹈症；
77、长期服用激素病人，血象可以升高的；
78、腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色萎*的可能是危症，如心梗或是夹层；
79、每次感冒咳嗽很长时间的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳嗽变异性哮喘发作，一定要问烟雾刺激情况；
80、一双窘窘有神的眼睛看着你，伸出一双温暖而潮湿的手——甲亢；
81、发热病人在用来比林之前，一定要问清楚有无过敏性鼻炎、支气管炎、哮喘，警惕“阿司匹林哮喘”，极易引起呼吸骤停；
82、晕厥患者不要忘了排除肺栓塞的可能，查D-二聚体以排除；
83、腹痛，肌肉震颤，注意看看瞳孔，查胆碱酯酶，排除有机磷农药中*；
84、低血糖昏迷的病人双侧瞳孔也会散大；
、对发热伴颈部淋巴结肿大的青少年患者，如抗生素治疗无效，要想到坏死增生性淋巴结病的可能；
85、中老年急腹症，症状体征又“四面不靠”，腹胀明显，要想到血管因素。失血性休克-死亡；
86、高空坠落伤应注意有无颈椎骨折，由于身上的其他创伤可使椎体压痛减轻；
87、外伤几天后突发腹痛，要想到迟发型脾破裂；
88、PCI术后病人卧床沙袋压迫股动脉穿刺点时突然出现胸闷气短伴全身大汗，血压下降等情况，需要考虑迷走反射；
89、平时有房颤的病人如果心电图突然规整了，那么你要小心电解质紊乱了，尤其是高钾血症的发生；
90、急腹症的病人如果叩诊鼓音明显且移动性浊音阳性，诊断性腹穿如果抽出气体的话，一定要高度怀疑消化道穿孔，不要以为是自己穿到了肠道；
91、胸闷患者————原因不明——一定要查血气，如果PH值小于7，患者死亡率接近%；
92、坠落伤低血压者勿漏全骨盆片；胫腓骨骨折也可能脂肪栓塞；小儿摔伤记得摸下锁骨；
93、对发热伴颈部淋巴结肿大的青少年患者，如抗生素治疗无效，要想到坏死增生性淋巴结病的可能；
94、对中老年昏厥患者，要优先考虑心源性的（冠脉或恶性心律失常），不管既往有无类似发作史；
95、以消化道症状为主诉的中青年患者，要想到急性重症心肌炎的可能；
96、老年纳差的，会不会是吞咽困难？让他笑一笑，是不是面具面容；
97、气促、头晕的，尤其是看上去性格不成熟的青少年、中青年女性，看看嘴唇是否绛红（不是口红，比口红的颜色鲜亮），可能是碱中*（癔症的呼碱和急性胃肠炎的代碱）；
98、眩晕、呕吐的，要防小脑出血、梗塞；
99、年轻男性患者，既往有高血压，突发腹痛，高热，低血压性休克，应该要想到嗜铬细胞瘤出血坏死以及嗜铬细胞瘤所导致的胃肠道增殖性闭塞性动脉内膜炎；
、腹痛在夜晚，常是胆石症胆绞痛，肾结石肾绞痛好发时段，成年者多有发作史；初次发病者注意急性阑尾炎诊断。
每一部经典的「武功秘笈」，总有一招最厉害的「杀手锏」，我们这部「秘笈」自然也不例外！
「值班秘笈」最后一招——
跟护士姐姐、妹妹搞好关系：嘴巴甜一点，人大方一点，多赞美她们，多请她们吃东西，你会收到意想不到的效果哦~
来源：综合自医学教育网等编辑
最后，祝各位新春愉快！事业顺利！万事胜意！
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