本胜护考
颅脑外科1-颅内压增高、脑疝
几乎所有急性颅脑疾病（炎症、外伤、脑出血、急性脑梗死等等）的症状可以分为两大部分：
1.局灶症状：瘫痪、感觉异常、听力受损、失语等。
2.颅内压增高症状：头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍、血压骤升等。重者可致脑疝，可能会出现意识障碍、瞳孔变化，甚至心跳、呼吸停止而致死亡。脑疝是几乎所有急重颅脑疾病死亡的主要原因！
处理最重要的就是控制脑水肿，预防脑疝，常用20%甘露醇快速静滴！
体位：若清醒，则稍抬高头部可减轻脑水肿；若昏迷，则平卧位、头偏向一侧（或侧卧位），以防误吸。
禁：各种用力（咳嗽、便秘、高压灌肠等），腰穿、吗啡、大量补液。
（1~6共用题干）
患者，男，60岁，农民。有高血压病史8年，服药不规则，平时血压在/mmHg左右波动。于半小时前田间劳动时突发头痛、呕吐，呼之不应。查体：血压/mmHg，浅昏迷。视乳头水肿明显。右侧肢体瘫痪。检查：CT提示左侧内囊出血，量约25ml。
1.该患者出现右侧肢体瘫痪的最主要原因是
A.高血压危象
B.高血压脑病
C.蛛网膜下腔出血
D.颅内压增高
E.脑出血（左侧内囊出血）导致的局灶症状
2.该患者出现头痛、呕吐、昏迷、血压明显升高的最主要原因是
A.高血压危象
B.高血压脑病
C.蛛网膜下腔出血
D.颅内压增高
E.脑出血（左侧内囊出血）导致的局灶症状
3.接诊后，应立即采取的急救措施为
A.立即开颅减压
B.立即行脑脊液体外引流
C.颅内血肿清除术
D.脑脊液分流术
E.静脉输注高渗性利尿剂，如甘露醇
4.对该患者的处理措施正确的是
A.静滴甘露醇时需缓慢
B.该患者有呕吐，需大量快速补营养液
C.为明确病情程度，需紧急行腰部穿刺测定颅内压
D.侧卧位，头部抬高15~30°
E.患者便秘时可给予高压灌肠，躁动时可给予吗啡。
5.经治疗该患者于第2天意识转为清醒，但其在床上排大便时突然又出现昏迷，瞳孔先缩小后逐渐散大，对光反射消失。该患者最可能出现了哪种情况？
A.应激反应
B.多器官功能衰竭
C.休克
D.脑疝
E.脑干出血
6.该患者于第3日死亡，推测其主要死亡的原因最可能是
A.感染
B.多器官功能衰竭
C.休克
D.脑疝
E.脑干出血
（1~6共用题干）
患者，男，60岁，农民。有高血压病史8年，服药不规则，平时血压在/mmHg左右波动。于半小时前田间劳动时突发头痛、呕吐，呼之不应。查体：血压/mmHg，浅昏迷。视乳头水肿明显。右侧肢体瘫痪。检查：CT提示左侧内囊出血，量约25ml。
1.该患者出现右侧肢体瘫痪的最主要原因是
A.高血压危象
B.高血压脑病
C.蛛网膜下腔出血
D.颅内压增高
E.脑出血（左侧内囊出血）导致的局灶症状
解析：脑很大，不同的脑区管理着人体不同的机能，如果与肌肉运动相关的局部脑细胞或其纤维受损了，则会出现对侧肢体瘫痪，此外根据损伤部位不同还可能会出现感觉异常、听力受损、失语等局灶症状。答案：E。
2.该患者出现头痛、呕吐、昏迷、血压明显升高的最主要原因是
A.高血压危象
B.高血压脑病
C.蛛网膜下腔出血
D.颅内压增高
E.脑出血（左侧内囊出血）导致的局灶症状
解析：局部脑细胞急性受损会导致脑水肿，而颅骨空间有限，颅内压就会增高，所有脑血管都会受压而致使整体脑血流减少，从而出现头痛、呕吐、视乳头水肿（若该患者清醒，可能会诉视物模糊）、意识障碍等症状。该患者此时血压明显比平时高，是代偿性升高（由于颅内压高，脑血流阻力大，人体为了自我保护，想给脑更多的供血，于是血压代偿升高），并非是高血压危象或高血压脑病。答案：D。
3.接诊后，应立即采取的急救措施为
A.立即开颅减压
B.立即行脑脊液体外引流
C.颅内血肿清除术
D.脑脊液分流术
E.静脉输注高渗性利尿剂，如甘露醇
解析：注意“立即”一词。该患者是高血压导致的脑出血，目前颅内压明显增高(从头痛、呕吐、昏迷可以看出来)。增高的原因有二：第一是血肿，如果太大（大脑出血超过30ml,小脑出血超过10ml，小脑移位更容易压到脑干心跳呼吸中枢）需外科手术行颅内血肿清除术，小的可以待其自行缓慢吸收；第二是出血部位周围的脑细胞因严重缺血损伤会明显水肿，需快速静滴甘露醇。该患者出血量未达到手术指征，暂不需手术。不过此题关键点不在于需不需要手术，即使需要手术也要静滴甘露醇，但手术需要时间，所以刚接诊到患者就应立即静滴甘露醇，甘露醇是颅脑外科和神经内科最常用急救药品。答案E。
4.对该患者的处理措施正确的是
A.静滴甘露醇时需缓慢
B.该患者有呕吐，需大量快速补营养液
C.为明确病情程度，需紧急行腰部穿刺测定颅内压
D.侧卧位，头部抬高15~30°
E.患者便秘时可给予高压灌肠，躁动时可给予吗啡。
解析：A，甘露醇一定要快速静滴。B，患者此时的问题很多，但最主要问题是脑水肿，大量快速补液就是在快速补水会加重脑水肿，所以一般每日进液量不应超过生理需要量即ml。C，腰穿会诱发脑疝，禁做，那怎么知道颅内压增高的程度？主要靠症状评估。E，便秘可用缓泻剂（果导片等），或者开塞露，禁止高压灌肠，因其会诱发脑疝。躁动一般用抑制呼吸中枢较小的地西泮（安定），不可用吗啡等有明显抑制呼吸中枢的药物，因为呼吸中枢现在也缺血缺氧。颅内压增高患者的体位：若清醒，则稍抬高头部，这样可以利用重力促进静脉回流减轻脑水肿；若昏迷，则平卧位、头偏向一侧（或侧卧位），这样有利于呕吐物排出不致于倒流至气管阻塞呼吸道（即误吸）。患者为昏迷，所以D正确。
5.经治疗该患者于第2天意识转为清醒，但其在床上排大便时突然又出现昏迷，瞳孔先缩小后逐渐散大，对光反射消失。该患者最可能出现了哪种情况？
A.应激反应
B.多器官功能衰竭
C.休克
D.脑疝
E.脑干出血
解析：局部脑水肿到一定程度脑组织就可能移位（即脑疝），特别是压迫脑干时可能会导致意识障碍、瞳孔变化，甚至心跳、呼吸停止而致死亡。当然该患者的突发昏迷、瞳孔异常也可能是脑干血管爆裂所致，但几率不大。所以，本题应选D。
6.该患者于第3日死亡，推测其主要死亡的原因最可能是
A.感染
B.多器官功能衰竭
C.休克
D.脑疝
E.脑干出血
解析：脑疝是几乎所有急重颅脑疾病死亡的主要原因，没有之一！
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