突发性耳聋（后简称突聋）是指突然发生的、不明原因的感音神经性耳聋，以单侧听力下降为主要表现，可伴随眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳堵等症状。眩晕涉及多学科，是人体对周围事物的运动错觉。眩晕疾病按病因分类，主要分为前庭周围性和前庭中枢性疾病，前者较多见。突聋伴眩晕就诊于耳鼻喉科的患者较多，突聋是小脑前下动脉（AICA）脑梗死的主要症状之一。对于具有血管危险因素的患者，或者是有房颤或瓣膜疾病的患者，以突聋伴眩晕为首发症状，应高度警惕脑梗死。临床上，这类患者在病程初期可能被忽视而延误治疗。本文通过分析我院神经内科收治的1例以突聋伴眩晕为首发症状的脑栓塞病例，并结合文献复习，总结此类病例的临床特点、影像学特征及预后情况，具体报道如下。
临床资料
男性患者，69岁，因“听力下降伴头晕20+h”于年6月就诊于我院并进行住院治疗，既往有风湿性心脏病史10+年。患者于入院前20+h在看电视过程中突然出现左耳听力下降，伴头晕、视物旋转、不敢睁眼，后出现恶心、呕吐、心慌、气短，坐位休息0.5h后稍缓解，起身站立时出现行走不稳、行走向左偏斜，未予诊治。次日发现症状持续不缓解后就诊于我院。患者入院查体：T36.8℃，P58次/min，R20次/min，BP/75mmHg；心率82次/min，心律不齐，第一心音强弱不等，胸骨右缘可闻及舒张期杂音，胸骨左缘可闻及收缩期杂音。肺腹查体阴性。专科查体：神志清楚，言语流利，右侧鼻唇沟略浅，双眼水平注视可见水平持续眼震，左耳听力粗侧下降，气导骨导，左侧指鼻试验及跟膝胫运动欠稳准，左侧轮替运动稍差，余神经系统查体未见明显异常。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为3分。入院后急查头颅CT提示颅内散在缺血灶。考虑急性脑梗死，立即给予阿司匹林mg口服，并收入病房进一步查头颅磁共振成像（MRI）、颈部血管彩超、头颈CT血管造影（CTA）等。辅助检查、治疗及转归
辅助检查：
头颅CT：轻度脑萎缩，白质脱髓鞘改变，颅内散在缺血灶。
心电图：心房颤动，左室高电压。
颈部血管彩超：双侧椎动脉不对称发育，右侧较为纤细。
心脏彩超：风湿性心脏病联合瓣膜损害，二尖瓣重度狭窄，主动脉瓣中度狭窄，重度反流，二尖瓣中度反流，LV为63mm，EF为55%，心律不齐。
头颅MRI+DWI：左侧小脑半球新发脑梗死（图1）。
头颈CTA：右侧椎动脉较左侧纤细，余头颈部血管未见明显异常（图2）。
双耳纯音测听：右耳听力正常，左耳中度感音神经性耳聋，平均听力损失为40dB。
血液化验结果：血常规、尿常规、大便常规未见明显异常；肝肾功、血糖、电解质、甲功、肿瘤、输血前八项、心肌酶谱、肌钙蛋白T、ANA、ENA谱、ds-DNA、ANCA均未见明显异常；BNP为pg/mL；LDL-C为2.4mmol/L；同型半胱氨酸水平为18μmol/L；糖化血红蛋白为5.5%。
治疗：入院后给予阿司匹林肠溶片mg，1次/d，阿托伐他汀钙片20mg，1次/d，地高辛0.25mg，1次/d，呋塞米10mg，2次/d，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，1次/d等，3d后复查CT，未见出血，停用阿司匹林肠溶片，改为口服达比加群酯胶囊mg，2次/d。
转归：出院时查体示神志清楚，言语流利，右侧鼻唇沟略浅，左耳听力下降较前好转，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，左侧肢体共济运动稳准；NIHSS评分为1分。
讨论
突聋是一种起病急骤、原因不明的感音神经性听力损失，听力检查提示至少在相邻的两个频率听力下降≥20dBHL。常见的病因包括血管性、病*感染性、自身免疫性、肿瘤等，但大多数突聋病因不能明确，可能与血栓栓塞有关。当各种原因引起后循环血管缺血时，起源于后循环分支（AICA和小脑后下动脉）的迷路动脉供血不足，迷路动脉分支为终末支，无侧支循环，该动脉供血的耳蜗、前庭器官对缺血较敏感，前庭缺血即出现眩晕，耳蜗缺血即出现突聋，因此，以听力下降为首发症状，易误诊为突聋。因脑梗死病情进展快，症状重，为避免误诊误治，本文总结1例以突聋伴眩晕为首发症状的脑梗死的病史特点，总结诊治经验，旨在使这类患者得到及时救治。
突聋是AICA梗死的主要症状之一。AICA脑梗死出现突聋存在两种机制，一是AICA分支迷路动脉闭塞致内耳缺血，二是脑桥前庭神经核、蜗神经核及其联络纤维梗死，即耳蜗性及蜗后性两类感音神经性耳聋，前者较多见。AICA由基底动脉发出，分为近端支和侧支，前者供应脑桥外侧部分，后者在经过第Ⅷ对颅神经后分为两支，一支供应小脑半球前下部；另一支供应小脑中脚及脑桥下2/3的可变区域。AICA缺血可表现为突聋、眩晕、眼震、构音障碍、面瘫、共济失调、Horner征等，不同临床表现与病变部位和受累程度相关。
本例患者既往有风湿性心脏病病史，以突聋为首发症状，伴眩晕、行走不稳，查体发现听力下降及共济失调，头颅CT排除出血，考虑定位诊断为左侧迷路动脉，定性诊断为心源性脑栓塞。本例患者头颈CTA提示右侧椎动脉较左侧纤细，考虑为先天发育问题，并非此次罪犯血管。有研究称，以突聋为首发症状的AICA脑梗死患者大部分存在基底动脉狭窄，而本例患者未见基底动脉明显狭窄，分析考虑可能为心源性栓子脱落（而非动脉粥样硬化斑块）堵塞基底动脉近AICA开口处，通过血流冲击致栓子崩解，一部分小栓子随血流堵塞其分支迷路动脉，而出现突聋。一般情况下，迷路动脉缺血很少出现单纯听力下降或前庭功能受损，二者往往同时出现，故本例患者迷路动脉缺血后出现以突聋并眩晕的首发症状。
合并房颤的缺血性脑卒中，具有起病急、症状重的特点，颅内大动脉栓塞导致的大面积脑梗死较多见，多以意识障碍、肢体偏瘫或失语为主诉。而本例患者为老年男性，静息状态下突然起病，以听力下降为主诉，无肢体麻木无力，让人很难联想到脑栓塞的可能。但通过仔细的查体，发现有神经系统受损的阳性体征，再结合多年风心病房颤病史，且未正规治疗，脑栓塞亦不难诊断。突聋本属于急诊，突聋的预后与诊治时限有明显相关性，且以突聋为首发症状的脑梗死患者病情可能快速进展，故及早的诊治可以提高预后水平。临床上，往往因早期症状轻微且特异性差，难以与其他病因相鉴别，结合本文1例患者及文献回顾，笔者总结了以突聋伴眩晕为首发症状的脑梗死患者的临床特点及诊治教训：①迷路动脉缺血，往往是突聋和眩晕同时出现，而病*感染者多以单纯突聋多见；②患者多具有血管危险因素，如动脉粥样硬化、心脏瓣膜疾病等；③既往房颤病史，患者突发疾病，即便症状轻且不典型，也应先排除脑栓塞，以避免病情加重造成无可挽回的结局。突聋的治疗主要包括休息、短期激素治疗、抗栓、扩张微血管、营养神经、高压氧、抗病*等，47%～63%的患者能够在2周内缓解[2]。影响突聋患者预后的因素主要包括年龄、开始治疗时间、听力损伤程度、是否合并糖尿病、高血压及心脏病等、是否合并眩晕症状等。临床上，伴有眩晕症状的患者常提示预后不良。
综上所述，合并高龄、高血压、糖尿病、冠心病、房颤等危险因素的突聋伴眩晕患者，应首先明确是否可能存在脑血管意外，尤其是脑干或小脑梗死。另外，针对此类患者应积极完善头颅CT、MRI及血管评估，即使影像学未提示急性脑梗死，仍需要严密观察病情变化，进行进一步检查和适当处理，以避免漏诊、误诊。
来源：临床医学研究与实践，年
本