高血压性脑出血（HICH）指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，幷排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。HICH具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点。HICH的防治需要急诊科、影像科、神经内科、神经外科、重症医学科及康复科等多学科的合作。
2急救处理及神经影像学检查
2.1院前急救
：对突然出现的疑是HICH患者，急救人员应迅速评估，并进行现场因地制宜的紧急处理后，尽快将患者转送至医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
2.2急诊处理
：急诊对疑是出血性卒中患者应快速地进行初诊、评估，稳定生命体征，进行头颅CT等影像学检查明确HICH诊断，完成急诊必要的实验室检查（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2.3神经影像学检查
：
1.接诊后尽早行头颅CT或MRI检查，明确HICH诊断（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2.CTA、MRI、MRA、MRV及DSA可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓等引发的继发性脑出血（Ⅰ级推荐，B级证据）。
3.有条件的单位应该常规行CTA检查，在排除继发性脑出血的同时，其显示的“斑点征”可用以预测血肿扩大的风险（Ⅱa级推荐，A级证据）。
4.平扫CT上显示的“黑洞征”“混杂征”及“鸟征”可能有助于预测血肿扩大的风险（Ⅱb级推荐，B级证据）。
5.评估血肿扩大风险应综合考虑基线血肿体积、口服抗凝药史、发病至首次行头颅CT检查时间等因素（Ⅰ级推荐，A级证据）。
3HICH的诊断和鉴别诊断
：HICH诊断缺乏金标准，主要依靠排除性诊断。确诊HICH需要行全面相关检查，排除其他各种继发性脑出血疾病（Ⅰ级推荐，C级证据）。
4HICH的专科非手术治疗
4.1ICP的监测与治疗
：
1.对所有HICH患者度应该进行ICP的评估和判断，及时对颅内高压进行处理，防止发生严重高颅压甚至脑疝（Ⅰ级推荐，B级证据）。
2.有条件时可以考虑对GCS3～8分HICH患者进行有创行ICP监测（Ⅱb级推荐，B级证据）。
3.甘露醇和高渗盐水等药物可减轻脑水肿，降低ICP，减少脑疝发生风险；可根据具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数（Ⅰ级推荐，C级证据）。
4.2镇静镇痛治疗
：建议对重症HICH患者，特别是伴躁动者，行镇静镇痛治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。
4.3HICH后的血压管理
：
1.收缩压在～mmHg且无急性降压治疗禁忌证的HICH患者，急性期将收缩压降至mmHg是安全的（Ⅰ级推荐，A级证据），降至mmHg以下会增加额外缺血风险（Ⅲ级推荐，A级证据）。
2.收缩压mmHg的HICH患者，连续静脉用药强化降低血压和持续血压监测是合理的，但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、ICP情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标（Ⅱa级推荐，C级证据）。
3.收缩压～mmHg的HICH患者且无急性降压治疗禁忌证的HICH患者，围手术期收缩压降至～mmHg可能是安全的（Ⅱb级推荐，B级证据）。
4.4防止血肿扩大的药物治疗
：
1.HICH后血压升高（mmHg）有促进血肿扩大的风险（Ⅱa级推荐，B级证据）；强化降压（mmHg）有可能降低血肿扩大的发生率（Ⅱb级推荐，A级证据）。
2.氨甲环酸可以降低HICH患者血肿扩大的发生率（Ⅱa级推荐，A级证据），但不能改善生存率及神经功能预后（Ⅲ级推荐，A级证据）。
3.CT平扫显示血肿“鸟征”“混合征”等阳性征象的HICH患者中，氨甲环酸抗纤溶治疗不能改善预后（Ⅲ级推荐，B级证据）。
4.5其他
：
1.HICH患者应该在配备有专业医护人员的NICU或卒中单元进行监测和治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。
2.无论既往是否有糖尿病，均应监测HICH患者血糖，并将血糖控制在正常范围，避免过高或过低（Ⅰ级推荐，C级证据）。
3.应控制HICH患者发热，防止体温过高（38.5℃）（Ⅱb级推荐，C级证据）。
4.对于癫痫发作，应使用抗癫痫药物进行治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。
5.对于血肿累及皮质区HICH患者，可以预防性使用抗癫痫药物（Ⅱa级推荐，C级证据）。
6.在HICH患者开始进食前，应进行吞咽功能评估和筛查，降低发生吸入性肺炎的风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。
7.HICH患者入院后应尽早使用间歇性空气压缩装置，预防静脉血栓形成（Ⅰ级推荐，B级证据）。
5HICH的外科治疗
：
1.对于小脑幕上HICH患者，若出现严重颅内高压甚至脑疝，应紧急手术清除血肿；血肿清除可以在一定程度降低病死率幷改善神经功能预后（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2.利用立体定向血肿穿刺联合纤溶药物治疗大型小脑幕上血肿（30ml）是安全的，血肿残存量15ml可能会改善预后（Ⅱa级推荐，A级证据）。
3.神经内镜与传统开颅血肿清除术相比，可能对小脑幕上HICH患者预后的改善更好（Ⅱa级推荐，A级证据）。
4.对于伴严重颅内高压的小脑幕上HICH患者，去骨瓣减压术联合或不联合血肿清除术均可以降低病死率（Ⅱa级推荐，B级证据）。
5.脑室外引流可以降低大多数脑室出血患者病死率（Ⅱa级推荐，B级证据）；利用立体定向血肿穿刺联合纤溶药物不能改善脑室出血患者神经功能预后（Ⅱb级推荐，A级证据）。
6.对于出血量10ml小脑出血合并脑干受压或梗阻性脑积水患者，开颅手术可以挽救生命，但是否能改善神经功能预后尚无定论（Ⅱa级推荐，A级证据）。
7.对于重型脑干出血（血肿量5ml，GCS≤8分）患者，手术治疗可以降低病死率（Ⅰ级推荐，B级证据）。
8.早期手术（发病6～24h）可以改善预后（Ⅰ级推荐，B级证据）。
6HICH的康复治疗
：
1.所有HICH患者都应接受康复治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。
2.应尽早开始康复治疗，并尽可能开展离开床位的康复训练（Ⅱa级推荐，B级证据）。
7HICH的复发与预防
：
1.HICH复发风险因素包括出血部位、高龄、微出血、正在接受抗凝治疗及携带载脂蛋白Eε2或ε4等位基因，需要对这些因素进行分层评估（Ⅱa级推荐，B级证据）。
2.为了预防HICH复发，所有HICH患者均应控制高血压（Ⅰ级推荐，A级证据）。
3.HICH患者应谨慎使用他汀类药物（Ⅱb级推荐，C级证据）。
HICH诊治涉及多学科，具体流程见附图。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》（）编写〕
（本指南刊登于《中国急救医学》年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文）
.8.21
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇1.什么是瞳孔散大？常见于那些疾病？
答：瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大。双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中*及频死状态；一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生。
2.应用引流管时，应注意观察什么？
答：应注意观察引流液的性质、颜色、量等，引流管时否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅的现象，引流袋（瓶）的位置等。
3.锁骨下静脉穿刺后的病人，应注意什么？
答：应注意有无胸闷或呼吸困难。
4.药物治疗是应注意观察什么？
答：应注意观察其疗效、副作用及*性反应。如应用退热药物后，应注意体温的变化，有无虚脱或休克的发生。
5.抢救过程中如何做好查对工作？
答：各种急救药物须经两人核对，正确方可使用。执行口头遗嘱时，须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救完毕需及时由医生补写遗嘱和处方。抢救中各种药物的空安瓿、输液空瓶（袋）等应集中放置，以便统计和查对。
6.抢救物品执行哪“五定”制度？
答：即定数量、定点安置、定专人管理、定期消*灭菌、定期检查维修。
7常用抗休克药、抗过敏药有哪些？
答：常用抗体药有去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺等；常用抗过敏药有异丙嗪。苯海拉明等等。
8.什么是基础生命支持？主要包括哪些技术？
答：基础生命支持（BLS）又称为现场急救，是心肺复苏中的初始急救技术。主要是针对任何原因所致的心搏骤停和呼吸停止的急症病人加以施救。（BLS）技术主要包括：开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压。
9.如何判断心搏、呼吸停止？
答：（1）突然面色死灰。意识丧失；（2）大动脉搏动消失；（3）呼吸停止；（4）瞳孔散大；（5）皮肤苍白或发绀（6）心尖搏动及心音消失；（7）伤口不出血。其中以意识突然丧失和大动脉搏动消失这两项最为重要，仅凭这两项即可作判断，并立即开始实施BLS技术。
10.如何判断大动脉搏动消失？
答：因颈动脉浅表且颈部易暴漏，作为首选，颈动脉位于气管与胸锁乳突肌之间，可用食指、中指指端先触及气管正中，男性可先触及喉结，然后滑向颈外侧气管与肌群之间的沟内，触摸有无搏动；其次选股动脉，股动脉位于股三角区，可于腹股沟韧带下方触摸有无搏动。由于动脉搏动可能缓慢、不规律，或微弱不易触及，因此，触摸脉搏一般不少于5～10秒。
11.心跳、呼吸骤停的原因有哪些？
答：（1）意外事件；（2）器质性心脏病；（3）神经系统病变；（4）手术和麻醉意外；（5）水电解质及酸碱平衡紊乱；（6）药物中*或过敏。
12.心前区捶击术如何实施？其适应症与禁忌症是什么？
答：抢救者右手握空心拳，小鱼际肌侧朝向病人胸壁，由20～25cm高的地方，垂直向下捶击胸骨下段1～2次，每次1～2秒主要适用于心电监测有心室搏动过速（VT）、心室纤维颤动（VT）的病人或目击心搏骤停者，但婴儿禁用。
13.开发气道时，若异物梗在喉部无法取出时，如何处理？
答：在腹部剑突下、肚脐上用手向上、下推挤数次，再用手将异物取出。
14.手法开发气道的方法有哪几种？凝有颈部损伤的病人如何开放气道？
答：（1）托颈压法；（2）仰头抬颏法；（3）托颌法。凝有颈部损伤的病人禁用托颈压额法，可实用托颌法。
15.除手法开发气道的方法外，还有哪几种开发气到得方法？
答：（1）环甲膜穿刺；（2）气管插管术；（3）气管切开术。
16.口对口人工呼吸时，通气适当指征是什么？
答：看到病人胸部起伏，并于呼吸时听到或感到有气体逸出。
17.人工呼吸的频率是多少？通气量是多少？
答：频率：成人14～16次/分；儿童18～20次/分；婴幼儿30～40次/分。每次吹气量～ml，一般不超过ml.
18.口对鼻人工呼吸法的适应症什么？
答：用于口部严重损伤或牙关禁闭的病人。
19.口对口鼻人工呼吸法的适应症是什么？
答：适用于婴幼儿。
20.胸外心脏按压的方法？
答：（1）心泵学说；（2）胸泵学说。
21.胸外心脏按压的禁忌是什么？
答：胸外严重畸形、广泛性肋骨骨折、心脏外伤、血气胸、心包填塞等。
22.胸外心脏按压的方法？
答：一手掌握部放于胸骨上，即胸骨中、下1/3交界处，另一手掌根部压于此手背上双手交叉抬起或双手指均后翘，双肘关节伸直，借臂，肩和上伴身的力量垂直向下用力按压，使胸骨下陷3～5cm，而后迅速放松，反复进行。
23.婴幼儿如何心脏按压？
答：幼儿可用单手掌根部按压，使胸骨下陷2～3cm，对婴幼儿可用2～3个手指即可，按压幅度1～2cm.
24.胸外心脏按压的按压频率是多少？
答：按压频率：80～次/分；按压与放松时间之比为1：2.
25.人工呼吸与胸外心脏按压之比是多少？
答：一人操作时为2：15.二人操作时为1：5.
26.操作中途换人时如何进行？
答：应在按压及吹气间隙进行，抢救中断不得超过5～7秒。
27.心肺复苏的评价标准什么？
答：（1）病人呼吸、心跳恢复，在复苏过程中并发症发生。（2）能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大于60mmHg.（3）面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润。（4）散大的瞳孔缩小。（5）吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善。（6）意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎。（7）有尿。（8）心电图检查，波形有改变。
28.心肺复苏的并发症有哪些？
答：（1）颈或脊柱损伤；（2）胃膨胀；（3）肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾脏撕裂、脂肪栓塞等。
29.洗胃的目的是什么？
答：（1）解*；（2）减轻胃粘膜水肿；（3）为某些手术或检查做准备。
30.服*后几个小时内洗胃最佳？幽门梗阻病人何时洗胃？
答：服*后6小时内洗胃最佳。幽门梗阻病人洗胃，可在饭后4～6小时或空腹进行。
31.洗胃的适应症是什么？禁忌症是什么？
答：适应症：非腐蚀性*物中*、如有机磷、安眠药、重金属类与生物碱等及食物中*的病人。禁忌症：强腐蚀性*物（如强酸、强碱）中*、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿孔病人禁忌洗胃；上消化道溃疡、癌症病人不宜洗胃。
32.*物性质不明时，如何准备洗胃溶液？
答：可备温开水或等渗盐水0～ml，温度25～38`c.
33.可以使用1/～1/高锰酸钾溶液洗胃的*物种类有哪几种？禁用于哪种*物？
答：敌敌畏、敌百虫、氰化物、芭比拖累、异烟肼、磷化锌中*时，均可选用高锰酸钾溶液洗胃；、、（乐果）中*时禁用，可用2%～4%碳酸氢钠溶液洗胃。
??34.敌百虫中*时禁忌什么药物？为什么？
答：禁忌碱性药物，因敌百虫遇碱性药物可分解出*性更强的敌敌畏，其分解过程随碱性的增强和温度的升高而加速。
35.漏斗胃管洗胃法的原理是什么？一次灌入量是多少？
答：利用虹吸作用，引出胃内液体，使其流入污水桶，一次灌入量以～ml为宜。
36.洗胃并发证有哪些？
答：急性胃扩张、胃穿孔、大量低渗液洗胃致水中*、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、昏迷病人误吸或过量胃内液体返流致窒息、迷走神经兴奋致反射性心脏骤停。
37.洗胃过程中应注意观察什么？一次灌入量是多少？
答：应随时观察洗出液的性质、颜色、气味、量级病人面色、脉搏、呼吸和血压的变化，有无并发症的发生。洗胃并发症的征象：病人感到腹疼，洗出血性液体或出现休克现象。
38.人工呼吸器适用的目的是什么？
答：（1）维持和增加机体通气气量；（2）纠正威胁生命的低氧血症。
39.简易呼吸器的组成？人工呼吸分哪几种？
答：简易呼吸器由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管组成；人工呼吸机分定压型、定容型、混合型等。
40.使用简易呼吸器使，挤压频率是多少/潮气量是多少？
答：挤压速度：16～20次/分，一次挤压可有～ml空气进入肺内。
41.人工呼吸机与病人气道连接方法有哪几种？
答：（1）面罩连接；（2）气管内插管连接；（3）气管套管连接。
42.如何观察使用呼吸机的病人？
答：病人两侧胸廓运动对称，呼吸音一致，机器与病人同步呼吸，提示呼吸机已进入正常运行；观察神志、脉搏、呼吸、血压等变化及病人面色、口唇等缺氧症状有无改善。定期进行血气分析和电解质测定；注意呼吸机工作是否正常，有无漏气，各接头连接处有无脱落；观察各参数是否符合病情需要。
43.使用呼吸机时如何预防和控制感染？
答：（1）每日更换呼吸机管道，更换集水瓶、螺纹管及呼吸机滤过装置；（2）定期进行空气消*；（3）严格无菌吸痰技术，常规作痰培养。
44.呼吸机撤离指征是什么？
答：神志清楚，引起呼吸困难的原因解除，缺氧完全纠正，内环境正常；肺功能良好，吸入氧分数（Fi02）小于0.4，Pa02为mmHg，呼吸频率小于30次/分，血气分析正常；心功能良好，循环稳定，严重心律紊乱发生；无威胁生命的并发症。
45.危重病人的支持性护理包括哪些？
答：（1）严密观察病情变化，做好抢救准备；（2）保持呼吸道通畅；（3）加强临床护理；（4）肢体被动锻炼；（5）补充营养和水（6）维持排泄功能；（7）保持各类导管通畅；（8）确保病人安全；（9）心里护理。
46.如何保持呼吸道通畅？
答：清醒并热应鼓励定是做深呼吸或轻拍背部，以助于分泌物咳出；会米病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠机性肺部张等。
47.“六勤一注意”是指什么？
答：是指对卧床病人应勤观察、勤翻身、勤洗手、亲按摩、勤更换、勤整理、注意交接班。
48.肢体被动锻炼的方法及意义是什么？
答：病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体锻炼，每天2～3次，轮流讲病人的肢体进行伸曲、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复肌腱、韧带退化，肌肉萎缩。关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。
49.如何确保危重病人的安全？
答：对瞻望。躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关禁闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线易暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保病人的安全。
50.加强临床护理，重点从哪几个方面做起？
答：（1）眼睛护理；（2）口腔护理；（3）皮肤护理。
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